减重手术对胰岛功能胰岛素分泌和血糖控制
TheEffectsofBariatricSurgeryonIsletFunction,InsulinSecretion,andGlucoseControl
翻译
医院曲伸教授
审校
医院马建华教授
翻译专家简介曲伸教授
教授、医学博士、博士生导师、主任医师
?医院内分泌科科主任?上海市甲状腺疾病研究中心执行主任?同济大学甲状腺疾病研究所所长?中华医学会内分泌学分会全国常委、脂肪肝及代谢学组组长?上海市内分泌学会副主任委员、肥胖学组组长，上海市内分泌医师协会副会长?《中华内分泌代谢杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《EndocrineReviews》中文版编委?承担并完成国内外基金30余项，获各项成果奖6项?发表SCI文章余篇，主、参编专著10余部。第一完成人获教育部自然科学二等奖等4项审校专家简介马建华教授
教授、医学博士、博士生导师
?现任医院特聘主任内分泌科行政主任
?中华医学会糖尿病学分会常委、β细胞学组组长
?《EndocrineReviews》中文版、《中华糖尿病杂志》、《医学研究生学报》、《国际内分泌代谢杂志》编委
?医院学会糖尿病学专业委会常委
?中华糖尿病学会糖尿病分会糖尿病并发症学组委员
?中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
?中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员
?江苏省医学会内分泌学分会副主任委员；江苏省医学会糖尿病学分会副主任委员；江苏省医学会血管活性物质与微循环学组副组长；江苏省医学会教育与血糖监测学组副组长；江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员；江苏省中西医结合学会糖尿病一体化诊疗专业委员会副主任委员
南京医学会内分泌分会主任委员；南京市中青年行业学科带头人；南京市人才工程培养对象；南京医科大学博士
?医院内分泌科、医院糖尿病中心、美国哈佛大学Joslin糖尿病中心、医院内分泌科短期研修?国内外发表论文余篇，其中SCI论文64篇，中文核心期刊89篇，参编专著九部，参与中国胰岛素泵指南、血糖监测指南、2型糖尿病防治指南的编写?获得专利2项、软件著作权1项；获江苏省新技术引进一等奖1次；南京市卫生局科技进步奖2次原文作者
JonathanD.Douros,1JennyTong,1andDavidA.D’Alessio1
原文作者单位
1DivisionofEndocrinology,DukeMolecularPhysiologyInstitute,DukeUniversity,Durham,NorthCarolina
摘要：尽管减重手术主要用于治疗病态肥胖，但从早期的临床观察到最近的临床试验均表明减重手术对葡萄糖代谢具有确切的影响。大量研究表明，减重手术[如Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-YGastricBypass,RYGB）、垂直袖胃切除术（VerticalSleeveGastrectomy,VSG）和胆胰转流术（BiliopancreaticDiversion,BPD）]可使大多数患者的血糖在体重明显减轻之前获得显著的改善。源自随机对照试验的证据明确表明手术的疗效优于强化的生活方式/药物干预。尽管人们在减重手术的临床理解和应用方面取得了进步，但是仍未明确这些手术引起如此重大代谢生理改变的机制。同样在减重手术后，随着体重减轻（如饮食、疾病和体育锻炼的结果）胰岛素敏感性有所改善。而且已有证据支持手术对胰岛素清除率、肝葡萄糖生成和胰岛功能的改善有特殊的作用。了解手术如何影响葡萄糖调节的机制可望为治疗糖尿病寻找新的靶点。尽管针对不同减重手术方式对糖代谢影响差异的比较研究较少，但是，这些研究对于协助临床医生选择具体的手术方法和帮助研究者阐述不同术式引起的的生理改变极具价值。本文基于常用的RYGB、VSG以及较少使用的BPD和可调节胃束带术对患者术后葡萄糖代谢调控及胰岛素分泌影响因素的相关文献加以综述。基本要点?目前的减重手术，如Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-YGastricBypass，RYGB）、垂直袖状胃切除术（VerticalSleeveGastrectomy，VSG）、胆胰分流术（BiliopancreaticDiversion，BPD）和可调节胃束带（AdjustableGastricBand，AGB），以不同的方式改变了胃肠道，但是上述手术均改善了大多数患者的2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus，T2DM）
?手术后高血糖下降优于药物治疗和/或热量限制；许多糖尿病患者在术后获得了缓解，但随着时间流逝，这种作用逐渐减弱，部分患者糖尿病复发
?有证据表明：RYGB、VSG和BPD术后血糖控制的改善独立于体重，并随着体重的减轻而好转；AGB改善糖尿病的情况与体重减轻成正比，效果类似于饮食限制，比其他术式要小
?手术改善胰岛素分泌的效果在T2DM患者中显而易见，但在以改善胰岛素敏感性为主的非糖尿病患者中亦可检测到
?减重手术后，肠内信号对胰岛β细胞的刺激增加；RYGB或VSG术后，餐后胰高血糖素样肽1的分泌增加，增强了胰岛素的分泌
?利用小鼠遗传模型来探讨手术改善葡萄糖代谢机制的临床前期数据尚未能界定确切的影响因素或途径；总的来说，这些研究表明手术的生理反应复杂，并且受多种因素影响
全文
Article
本文旨在综述减重手术对血糖控制、胰岛功能和胰岛素分泌的改善作用。本综述所引用的信息基于该主题的大量研究，均源于作者的观点，没有预设的搜索策略。虽然我们试图强调胰岛β细胞的作用，但目前数据不足以将胰岛素分泌的效应与其他影响葡萄糖调节的机制区分开。我们大致描述了RYGB、VSG、BPD或AGB的过程（目前在临床实践中使用的主要术式），以帮助读者理解其生理数据，但是手术技术的细微差别以及术式改进不在本文的讨论范围之内。尽管几乎没有在这4种手术方法之间进行直接比较，但是我们从解剖学与生理学的相关性中做出推论，从而提出问题和假设。本文强调了来自人群研究的数据，但也包括了对临床前期研究的简单描述。
概述
糖尿病流行时期的减重手术
年美国的超重/肥胖率约为17%，在年约增至38%，如果当前的趋势保持不变，则预计到年超重/肥胖率将达到50%[1]。年美国糖尿病的患病率为2.5%[2]，在年上升至14%，并且预计会在年上升至＞20%[3-5]。尽管糖尿病的病因很多，但很明显，超重和肥胖率的上升是过去40年来该病发病率上升的主要因素。在美国，治疗肥胖和糖尿病的估计费用从年的亿美元增加到年的亿美元[3]，并且预计由于医疗效果不佳，医疗保健费用随着体质指数（BodyMassIndex,BMI）攀升而呈指数级增长[6]。这些成本在很大程度上是由于目前基本上无法治愈肥胖和糖尿病，因此在大多数患者中必须将这两种病作为慢性病来进行长期管理。
多项随机临床试验表明，强化饮食、行为和/或运动干预可使≤15%的肥胖症患者达到并长期维持目标体重[7]。同样，严格的医疗和行为干预仅可使小部分2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus,T2DM）患者达到并保持糖化血红蛋白（GlycatedHb,HbA1c）达标[8-12]。相比之下，现有数项临床试验表明，根据外科手术干预和术后时程的不同，有25%~95%接受减重手术的患者可以实现长期大幅的减重[8-11]。此外，在接受手术治疗的糖尿病患者中，血糖的改善几乎是一致的，近一半患者无需糖尿病药物即可维持正常的HbA1c水平。值得注意的是，有大量的证据表明，在手术后不久就出现一些血糖调节的改善，并且与体重减轻无关。减重手术在高脂血症、高血压和睡眠呼吸暂停方面也有积极的结果[13]，可以解决许多引起糖尿病患者早死的重要并发症。
减重手术的历史发展
已有其他综述报道了减重手术的详细历史[14,15]，但应注意减重手术对葡萄糖稳态影响方面的研究进展。尽管自10世纪以来，外科手术已被用于治疗肥胖症[16,17]，实际上，真正的现代减重手术的雏形源自消化性溃疡和胃癌的手术治疗[18,19]。早在20世纪40年代，人们已经明确了这些手术的减重效果，据报道，约90%的患者体重明显减轻，而减重的原因最初归因于腹泻或食欲不振[20]。20世纪60年代~70年代，尽管胃外科手术的重点仍然是通过手术来治疗消化性溃疡[21]，但这一时期也出现了一些专门针对减重的初步手术方法。20世纪70年代晚期，有效治疗消化性溃疡的药物疗法的出现完全改变了该病的临床治疗措施，与此同时，美国人口的平均BMI几乎开始呈指数增长[22-24]。这两个事件使外科医生和其他医师开始将注意力集中在肥胖症及并发症的治疗上，几种有效的减重手术也应运而生。从20世纪80年代减重手术作为一种治疗方式和临床研究方向开始发展，人们开始更加
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