文献来源：中华炎性肠病杂志，年1月第4卷第1期

作者：张云锋苏松吴现瑞梁洁

作者单位：医院结直肠外科广州再生医学与健康广东省实验室（张云锋吴现瑞）；空军军医院消化内科（苏松梁洁）

通信作者：吴现瑞梁洁

近年来，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）的发病率在我国持续上升，流行病学调查显示，广州、武汉、大庆地区UC年龄标化发病率分别为2.05/10万、1.45/10万，1.86/10万。

重度UC是临床急症，易并发中毒性巨结肠、消化道穿孔或大出血，甚至诱发全身炎症反应导致多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），需要内外科等多学科及时、准确的诊断和处理。据国外报道，有12%~25%的UC患者发生重度UC。我国多中心研究报告显示，重度UC的比例为21.7%。

随着氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、肠内营养、手术等综合梯度治疗方案的发展，UC诊治的安全性已显著提高。

然而，重度UC仍有一定的病死率，若治疗不及时可危及患者生命。

目前国内外对重度UC的治疗方案明确，采取激素冲击治疗是消化内外科医生的共识，然而，对大剂量激素疗效不佳的重度UC患者，如何及时、准确地判断和选择药物或手术转换治疗方案，内外科医生对此仍存在争议。

笔者将依据文献资料和临床体会，对重度UC最佳治疗方案的选择应当以内科还是外科为主导的问题作探讨。

一、重度UC的特性及治疗

（一）重度UC的定义和特性

1．重度UC诊断标准：临床上常采用Truelove和Witts标准或Mayo评分判断重度UC。

根据Truelove和Witts标准，UC患者出现血性腹泻6次/d，加上体温37.8℃、心率≥90次/min、血红蛋白（Hb）≤10.5g/L、红细胞沉降率（ESR）≥30mm/1h4项中的任何一条标准，即可诊断为重度UC。

而Mayo评分则主要根据大便次数、便血程度、内镜改变和医师总体评价4项评分，每项依照严重程度记为0~3分。总分0~12分，超过11分则为重度UC。

前者因其易操作性在临床中被广泛应用。

2．重度UC的特性：重度UC患者对药物反应不佳，症状持续加重，或起始发病即较为危重，或内科治疗期间出现生命体征不稳定，常伴有严重贫血、低蛋白血症，且已接受大量免疫调节药物治疗。

重度UC具有如下3个临床特性：（1）易出现中毒症状，尤其是在中毒性巨结肠和消化道穿孔患者，严重者可发生脓毒性休克；（2）循环系统不稳定，严重大量的便血或严重感染可导致患者出现心率明显加快、血压降低；（3）对激素、免疫抑制剂、生物制剂及抗生素等反应不佳，药物治疗抉择困难。

（二）重度UC的治疗策略

重度UC患者在筛查巨细胞病毒（CMV）及艰难梭状芽孢杆菌等机会性感染及并发症、纠正贫血、预防静脉血栓、营养支持治疗、维持酸碱水电解质平衡等一般治疗的前提下，常予静脉注射糖皮质激素冲击治疗，3天后评估激素疗效。

若激素冲击有效，改为口服糖皮质激素加硫唑嘌呤（AZA）、巯嘌呤（6-MP）、5-氨基水杨酸中（5-ASA）的一种；若无疗效，则需考虑转换治疗，行手术或静脉注射免疫抑制剂环孢素、他克莫司或英夫利西单克隆抗体（IFX）治疗。

若4~7天后药物转换治疗仍无效，建议手术而非进行三线药物治疗；若疗效可，口服环孢素或他克莫司加AZA或6-MP或增加诱导IFX剂量2~6周后维持治疗。

二、内科主导重度UC治疗

重度UC常存在营养状况差、严重贫血、合并感染、水电解质紊乱以及多脏器功能欠佳等并发症，病情严重，在大剂量糖皮质激素冲击治疗疗效不佳的情况下，选择手术治疗还是继续以免疫抑制剂或生物制剂为主的内科治疗方案，内外科医生存在争议，显然，内科医生倾向于后者。理由如下。

1．重度UC内科治疗手段多，外科只有手术：

重度UC的治疗，除了传统药物激素治疗外，环孢素、IFX、他克莫司及维多珠单克隆抗体均可作为转换治疗的药物选择。

此外，当前正在进行临床试验的药物如Tofacitinib、Upadacitinib、AJM、Ozanimod等也可给重度UC患者，特别是抗肿瘤坏死因子治疗失败的重度UC患者带来获益。

内科治疗药物选择的多样性可以为重度UC患者提供个体化治疗，而单一的回肠造口、手术结肠切除是重度UC外科治疗的唯一选择。

2．UC术后并发症发生率高、生活质量受影响：

Peyrin-Biroulet等对例UC术后患者的荟萃分析发现，短期术后并发症发生率在9%~65%之间，平均为21%；长期并发症发生率在17%~55%之间，平均为39%。

美国一项纳入例UC术后患者的随访研究显示，术后10年回肠储袋炎发生率高达47%，术后20年储袋炎发生率高达70%。

与此同时，UC术后患者易出现的胃肠不适症状以及术后明显增加的女性患者痛经发生率和严重程度也给患者的生活质量带来一定影响。

3．重度UC合并感染、血凝状态值得
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