大家好，这是我解读的第四十二篇文献，本文章于年4月日发表于JournalofGastroenterology，题目为《Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforinflammatoryboweldisease0》，该指南是日本胃肠病学会的7名专家对发布的IBD管理指南的修订，包括39个背景相关问题（BQ），5个临床相关问题（CQ）和5个研究相关问题（FRQ）。该指南针为医生提供了全面的最新指南。

问题（）：什么是IBD？

??IBD是肠道慢性或缓解/复发性炎症性疾病的总称，通常指溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。

??UC是一种来源不明的弥漫性，非特异性炎症，会不断从直肠侧破坏到结肠黏膜，通常会导致糜烂和溃疡。

??CD是一种病因不明的慢性炎症性疾病，其特征是不连续分布的透壁型肉芽肿性炎症和瘘管。

问题（2）：日本IBD的流行病学是什么？

??据估计，IBD患者中UC的人数将超过,，CD的患者人数将超过70,。

??UC和CD均发生在相对年轻的年龄，在青少年晚期至30左右发病率很高。

问题（3）：导致并加剧IBD的因素有哪些？

??据报道，多个基因座与UC和CD的进展相关。

??尽管尚不清楚UC/CD的病因，但已报道与某些饮食因素有关。

??据报道，吸烟和阑尾切除术可预防UC。

??据报道，当前吸烟是CD进展的危险因素。

??口服避孕药和非甾体抗炎药（NSAIDs）与IBD的进展相关。

??IBD的发病机制与营养不良有关。

问题（4）：您如何进行IBD的诊断？

??IBD的诊断是基于对医学诊疗中获得的信息，体格检查中IBD的特征性发现，以及IBD典型的内镜检查和其他影像学检查结果来判断。

??持续或反复出现的血性腹泻，腹痛和频繁排便应引起对IBD的怀疑，尤其是在年轻患者中。

??IBD鉴别诊断中需要注意传染性肠炎。

??慢性腹痛，腹泻，大便带血，体重减轻，发烧和肛周病变应引起对IBD的怀疑，尤其是在年轻患者中。

图UC诊断方法

图2CD诊断方法

问题（5）：IBD的诊断标准是什么？

UC诊断标准

CD诊断标准

问题（6）：UC的病理，分类和严重程度如何？

??UC分为两个阶段：活动期（存在症状）和缓解期（症状消失）。

??UC根据病变程度可分为三种：“直肠炎”，“左侧结肠炎”（结肠脾曲）和“全结肠炎”。

??根据临床症状，体征和血液检查，UC的严重程度分为“轻度”，“中度”或“严重”。

??根据疾病的UC临床病程，该疾病可分为复发型，慢性持久型，急性暴发性或初发型。

UC疾病严重度分类

问题（7）：CD的病理学，分类和严重程度如何？

??CD的最常见部位在小肠和大肠（特别是在回肠）和肛周区域，分为“回肠型”，“结肠型”和“回结肠型”。

??对CD的疾病类型进行分类：“非狭窄型，非透壁型”，“透壁型”和“狭窄型”。

??已经提出了克罗恩氏病活性指数（CDAI），国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）指数和Harvey-Bradshaw指数作为CD活动性指标。但是，它们尚未在实践中广泛使用。

克罗恩病的蒙特利尔分类

克罗恩病的严重程度分类

问题（8）：内镜检查在UC中的诊断和治疗起什么作用？

??如果根据临床发现怀疑是UC，则必须进行结肠镜检查以确诊。

??结肠镜检查用于确认UC的诊断并评估疾病的严重性，确定治疗的有效性并进行癌变监测。

问题（9）：在UC的诊断中有哪些非内镜或非侵入性检查？

??腹部超声（US），计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）扫描可用于评估活动性并确认治疗前后的并发症。

问题（0）：内镜检查在CD的诊断和治疗中起什么作用？

??如果怀疑患有CD，则应进行下消化道（GI）内镜检查（包括回肠远端）和活检进行组织病理学检查。

??建议上消化道内镜检查，特别是如果下消化道内镜检查不能确定诊断或患者具有上消化道症状时。

??必要时进行内镜检查以确认CD的诊断并评估疾病的严重性，确定治疗的有效性并进行癌变监测。

??球囊辅助肠镜检查或小肠囊内窥镜检查（SBCE）可用于仔细检查和随访CD中小肠病变。

问题（）：SBCE对评估CD中小肠疾病活动度有用吗？

??SBCE与CT小肠造影（CTE）和磁共振小肠造影（MRE）一样，可用于评估CD确诊患者的小肠疾病活动或术后复发。

问题（2）：除内镜检查外，还有哪些影像学检查可用于诊断CD？

??放射和其他影像学检查可用于确定治疗策略，并确定病变的程度，严重程度和并发症。

??US，CT和MRI主要用于评估治疗前后的患者疾病活动并检查并发症。

问题（3）：MRI对CD疾病活动度的评估有用吗？

??建议使用MRE或磁共振肠结肠造影（MREC）来监测肠道疾病活动，评估黏膜愈合和腔外疾病以及评估治疗应答情况。

问题（4）：粪钙蛋白检测对IBD的鉴别诊断有用吗？

??粪钙卫蛋白测试可用于区分诸如IBD的器官类的肠道疾病与肠易激综合症（IBS）之类的功能性肠道疾病。

问题（5）：粪钙卫蛋白检测和粪便免疫化学检测（FIT）是否可用于评估缓解期UC患者的疾病活动？

??粪钙卫蛋白测试和FIT（通过使用人类血红蛋白抗体测量粪便中的血红蛋白浓度）可用于评估缓解期UC患者的疾病活动性。

问题（6）：在IBD治疗中什么是“达标治疗”（T2T）？

??T2T的概念是医生和患者讨论治疗目标并使用适当的活动指数，在适当的时间间隔审查治疗方案以实现早期临床缓解或降低疾病活动度。

??需要进行前瞻性观察研究，以确定“选择炎症性肠病治疗目标”（STRIDE）计划提出的UC和CD治疗目标是否有助于改善患者的生活质量。

??当前IBD的治疗目标是早日缓解和长期维持，以下为不同的治疗方案：

图3UC缓解治疗路径

图4不同UC的治疗路径

图5重症UC的治疗路径

图6难治性UC的治疗路径

图7活动性CD的缓解治疗方案

图8CD胃肠道并发症的治疗

图9缓解期CD的维持治疗

问题（7）：使用5-ASA药物治疗IBD有哪些临床获益？

??5-ASA可有效诱导活动性UC缓解并防止UC复发。

??5-ASA对CD的作用低于UC，尽管5-ASA对活动性CD具有抑制作用，但尚未证明其在维持缓解方面有效。

??应该记住的是，部分患者对5-ASA不耐受。

问题（8）：口服和局部5-ASA制剂可用于诱导轻中度活动性UC的缓解吗？

??口服和局部5-ASA制剂可用于诱导轻度至中度活动性UC的缓解。

??当需要对轻度至中度活动性的远端UC进行更有效的治疗时，可以将口服和肠内5-ASA制剂结合使用。

问题（9）：5-ASA可以在治疗UC方面可以用于维持缓解吗？

??可以。

问题（20）：5-ASA栓剂可用于诱导轻中度活动性UC的缓解吗？

??5-ASA栓剂可用于在直肠炎类型的轻中度活动性UC中的诱导缓解。

问题（2）：5-ASA治疗UC的合适维持剂量是多少？

??建议UC维持治疗中5-ASA的剂量为2g或更大。

问题（22）：5-ASA治疗是否会降低UC相关性结直肠癌（CRC）的风险？

??建议使用5-ASA治疗可降低UC相关CRC的风险。

问题（23）：5-ASA与生物制剂或免疫调节剂（IM）联合用于缓解期CD是否有用？

??5-ASA与生物制剂或IM的联合应用可被视为缓解期CD的维持疗法，但尚未证明其有效性。

问题（24）：营养疗法在IBD的治疗中有什么好处和需要注意的地方？

??尚不清楚营养疗法（例如肠内营养和中心静脉营养）是否能有效诱导UC缓解。然而，药物治疗和去除血细胞的治疗应成为UC治疗的主要手段。

??肠内营养是活动性CD的有效诱导缓解疗法。肠内营养疗法很安全，但是接受治疗可能很困难。

??肠内营养可有效维持CD的缓解。

问题（25）：在IBD的治疗中，Cypherpheresis（CAP）的优点和注意事项是什么？

??对于患有中重度活动性UC的患者，应将血细胞去除疗法视为一种治疗选择。

??与UC和CD中每周一次的治疗相比，每周两次强化治疗可以缩短缓解时间并提高缓解率。

问题（26）：使用免疫抑制药物时应采取哪些预防措施？

??考虑到感染的风险和其他风险，应谨慎使用多重免疫抑制疗法。

??在感染了乙型肝炎病毒（HBV）的患者（携带者和以前感染过的患者）中，应在开始免疫抑制药物后考虑由于HBV激活而进展为乙型肝炎的风险。

??由于存在结核并发症的风险，因此应谨慎使用抗TNF-α抗体疗法。

问题（27）：在IBD治疗中使用皮质类固醇有什么优点和注意事项？

??皮质类固醇具有有效的抗炎作用，可用于诱导UC和CD缓解。

??皮质类固醇由于长期给药的副作用而不能用于维持缓解。

??开始皮质类固醇治疗后，最好在三个月内将泼尼松龙（PSL）的剂量降低至少于0毫克/天（布地奈德为3毫克/天）。

问题（28）：布地奈德泡沫剂对UC有用吗？

??布地奈德灌肠剂可用于从直肠到乙状结肠的轻度至中度UC。

问题（29）：类固醇（PSL，布地奈德）对CD的诱导治疗有用吗？

??布地奈德可用于轻度至中度活动的回盲肠CD（回肠至升结肠）。

??口服类固醇激素（PSL40毫克/天）可用于中度至重度活动性回盲肠CD。

??排除感染后，静脉内给予类固醇（PSL40–60mg/天）对于严重活动性的CD有效。

??类固醇的给药与穿孔并发症（脓肿和瘘管）的进展有关，因此，在这种情况下通常是禁忌使用。

问题（30）：在IBD治疗中使用免疫调节剂的优点和预防措施是什么？

??硫唑嘌呤（AZA）/6-巯基嘌呤（6-MP）的治疗有效地预防了缓解期UC的复发，尤其是在类固醇依赖型患者和不能维持5-ASA缓解的患者中。

??AZA/6-MP治疗对于维持缓解的CD患者有效地维持缓解。

??AZA/6-MP治疗的不良反应包括恶心和其他胃肠道症状，骨髓抑制，脱发和胰腺炎。

问题（3）：NUDT5基因R39C变异体可用于预测由硫嘌呤诱导的急性严重白细胞减少吗？

??NUDT5基因R39C变异体可用于预测由硫嘌呤诱导的急性严重白细胞减少症和严重脱发，我们建议在启动硫嘌呤之前确认NUDT5基因R39C变异体是否存在。

问题（32）：硫嘌呤对预防CD术后复发有效吗？

??我们建议使用硫嘌呤来预防CD的术后复发。

问题（33）：硫嘌呤是否与亚洲IBD患者的淋巴瘤发生率增加相关？

??亚洲IBD患者进展为与硫嘌呤相关的淋巴瘤的风险可能低于白种人患者，但是有必要进行进一步的研究。

问题（34）：使用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗IBD有哪些好处和预防措施？

??考虑对类固醇治疗无反应的严重UC使用静脉注射环孢素（CsA）。

??对于重度UC对类固醇无反应的严重UC患者，应考虑口服他克莫司。

问题（35）：他克莫司治疗对CD有效吗？

??他克莫司治疗对CD患者很有用，但仍有待进一步研究。

问题（36）：在IBD的治疗中使用抗TNF-α剂有哪些好处和预防措施？

??抗TNF-α药物可有效诱导并维持中度至重度活性的UC的缓解，无论是激素抵抗或激素依赖。

??抗TNF-α可有效诱导和维持CD的缓解。

问题（37）：英夫利西单抗原研药和生物仿制药在诱导和维持缓解方面的功效有何不同？

??按照原理上来讲，应该没有区别。

问题（38）：停药一次后，用相同的抗TNF-α重新治疗是否有效且安全？

??以在停药后复发的情况下，推荐使用相同的抗TNF-α药物进行再治疗，因为通常是有效且安全的。

问题（39）：免疫调节剂和抗TNF-α药物的同时使用对IBD患者的治疗有用吗？

??在CD的治疗中，建议使用联合疗法，因为它比单一疗法更有效。

??在UC的治疗中，建议使用联合疗法，因为与单药疗法相比，联合疗法可能更有效。

问题（40）：抗TNF-α药物可预防术后CD的复发吗？

??可以。

问题（4）：长期使用抗TNF-α药物和免疫调节剂是否安全？

??考虑到患者背景，治疗过程以及日本与西方国家之间的风险差异，建议从有效性和安全性的角度评估抗TNF-α药物和免疫调节剂的长期组合。

问题（42）：可以停止抗TNFα药物吗？

??考虑到复发的风险，安全性，医疗费用和患者的需求，应仔细讨论抗TNFα药物的停用，因为停用可能会增加复发的风险。

问题（43）：抗TNF-α剂可用于治疗CD内瘘吗?

??几乎没有证据证明选择抗TNFα药物治疗CD中所有内瘘的合理性。因此，需要对每种情况进行全面评估，包括手术治疗。

问题（44）：抗TNF-α药物对胃肠道出血的CD有用吗？

??抗TNF-α药物（IFX）是患有GI出血的CD的一种选择。

问题（45）：乌司奴单抗是否可用于治疗CD？

??Ustekinumab可用作中度至重度CD的诱导/维持疗法。

问题（46）：免疫抑制剂是否需要和乌司奴单抗同时应用？

??不需要。

问题（47）：乌司奴单抗对预防CD术后复发有用吗？

??尚无报道。

问题（48）：乌司奴单抗对CD的肛周病变是否有效？

??可能有效，需要进一步收集证据。

问题（49）：乌司奴单抗对于患有CD的孕妇安全吗？

??尚无报道。

问题（50）：维得利珠单抗可以治疗UC吗？

??可以。

问题（5）：维得利珠单抗可以治疗CD吗？

??可以。

问题（52）：维得利珠对于TNF难治性IBD有效吗？

??维得利珠单抗对难治性抗TNFα药物的UC和CD患者均有用。

问题（53）：在维得利珠单抗的安全性方面我们应考虑什么？

??在维得利珠单抗治疗期间，我们需要注意呼吸道感染（尤其是上呼吸道感染）和肠道感染（例如艰难梭菌）。

??迄今为止，尚未报道维得利珠单抗与进行性多灶性白质脑病（PML）或恶性肿瘤的发生有显着相关性。

??维得利珠单抗对孕妇，哺乳期妇女，试图受孕的妇女以及儿童的安全性尚未得到充分确定。

问题（54）：抗TNFα药物对维得利珠单抗难治性的患者有效吗？

??可能有效，需要进一步收集证据。

问题（55）：在IBD患者中维得利珠单抗需要与免疫抑制剂联合使用吗？

??不需要。

问题（56）：托法替尼对难治性中重度活动性UC患者有用吗？

??有用。

问题（57）：托法替尼用于UC治疗时应采取哪些预防措施？

??对于感染并发症，特别是带状疱疹感染的风险，应谨慎使用Tofacitinib治疗。

??托法替尼（主要是每天两次，每次0mg）治疗的患有心血管疾病和类风湿关节炎的老年患者发生肺栓塞的风险增加。

问题（58）：托法替尼对抗TNFα药物难治性的UC患者有效吗？

??有用。

问题（59）：内镜球囊扩张术（CDD）可治疗CD肠狭窄吗？

??建议将EBD用于CD的肠狭窄，因为它至少可以在短期内避免手术干预。

问题（60）：IBD的手术治疗有哪些适应症和注意事项？

??在IBD的重症患者以及患有癌症或不典型增生的病例中，手术治疗有望改善预期寿命。

??可能会发生术后并发症，例如缝合失败和肠梗阻，UC的回结肠炎和CD的短肠综合征。

??由于手术延误，老年IBD患者很可能会发生诸如大量出血和中毒性巨结肠的并发症。

问题（6）：在UC患者中哪一部分患者需要通过结肠镜检查，防止CRC?

??UC发病达8年以上，尤其是左侧UC和全结肠UC的患者。

问题（62）：对于UC相关的CRC监测，建议使用哪种活检方法？

??建议针对UC相关的CRC监测进行靶向活检。

问题（63）：CD的癌症监测如何进行？

??建议对CD患者进行癌症监测。但是，方法仍然不清楚。

问题（64）：对于IBD患者，是否推荐内镜治疗结肠炎相关的癌症/不典型增生？

??无法就内镜治疗提供建议。

问题（65）：抗TNF-α剂对储袋炎有效吗？

??证据有限。

问题（66）：您如何应对老年IBD患者？

??老年IBD患者的治疗与其他年龄的患者基本相同。但是，考虑到诊断和手术的延迟可能会对预后产生影响，因此在严重情况下确定适当的手术时机至关重要。

??对于对免疫抑制疗法抵抗的难治性病例，必须尽快咨询专家。

问题（67）：如何应对正在怀孕和哺乳期的IBD患者？

??患者和他们的医生应在妊娠和哺乳期间针对IBD患者进行讨论并选择一种治疗方法，同时要考虑到每种治疗方法的利弊。

??在许多情况下，治疗的好处超过药物的危害；因此，在怀孕期间应继续治疗。

问题（68）：在IBD患者中观察到的肠外并发症是什么？

??与IBD相关的肠外并发症主要是皮肤病变和关节炎。

??结节性红斑和坏疽性脓皮病是与IBD相关的两种最常见的皮肤病变。具有特征的是，它们通常很疼，可以通过控制肠道的炎症来缓解。

??与IBD相关的关节炎包括强直性脊柱炎和外周关节炎，两者对于类风湿因子均为阴性。

问题（69）：住院IBD患者是否需要预防血栓栓塞？

??我们建议，应考虑住院的IBD患者的血栓预防措施，并应了解与干预措施相关的出血风险增加。

参考文献：

Nakase,H.,Uchino,M.,Shinzaki,S.etal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforinflammatoryboweldisease0.JGastroenterol().
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