对血管外科医生来说，下肢动脉疾病（PAD）是最具挑战性的疾病之一。具体体现在以下几个方面：

挑战之一是患者数量的庞大

在美国，在全部人群中下肢PAD患病率达到4.3%；在中国没有具体流行病学数据，但因为PAD与高血压、糖尿病、高血脂、吸烟以及老龄化密切相关，国人这些慢病的大流行（仅以糖尿病为例，国人成年人的发病率达到11.6%，已超过美国的11.3%而成为全球发病率最高的国家），估计国人下肢PAD的发病率应该与美国相当，由此保守估算国人的下肢PAD患者数量应该在万以上。

挑战之二是患者的高龄化

研究显示PAD与年龄呈密切正相关，60-69岁人群发病率为7.0%，70-79岁人群发病率增加到12.5%，80岁以上人群患病率高达23.2%，所以血管外科医生面对的PAD患者基本上都是高龄、有多种合并症的患者。

挑战之三是疾病的严重程度

由于PAD患者初期症状轻微，不像心脑血管疾病那样较轻微的病变就可以导致心绞痛、中风等严重症状，即使有走不动路的症状也不易引起患者的高度重视，导致患者呈现“三高三低”特点(高发病率、高致残率、高死亡率以及低知晓率、低诊断率和低治疗率)，来血管外科就诊的患者，下肢动脉病变基本都发展到非常严重的程度了。

挑战之四是治疗的依从性

由于下肢PAD患者对疾病的重视程度低、国家基本医疗保险政策对PAD的覆盖性低等多种因素，当前患者对下肢PAD治疗的依从性还存在着严重的问题。

挑战之五是治疗决策的制定

由于需要考虑的因素错综复杂，包括病理基础、解剖缺陷、缺血程度、伴随疾病、功能状态、行动能力、预期寿命、经济状况、远期疗效等等。综合考虑上述因素，制定一个相对正确的治疗方案是下肢PAD治疗的关键。

挑战之六是远期疗效

下肢动脉是人体最长的血管，病变重、长度长、多水平、跨关节、流量低、外力大，尽管血管外科的专家们不懈努力，发展出各种治疗的改进方案，下肢PAD治疗的远期疗效仍然不十分尽如人意。

I级-有病变无症状；

II级-间歇性跛行；

III级-缺血性静息痛；

IV级-溃疡与坏疽。

静息痛和溃疡坏疽被定义为“重症肢体缺血”（CLI）。

重症肢体缺血的五年死亡率高达44%，换句话说生存率仅仅只有56%，这个数值要远远低于直结肠癌、乳腺癌和淋巴癌等恶性肿瘤。所以我们应该高度重视下肢动脉病变（PAD）。

多项大型临床研究证实，有计划的运动疗法可以改善PAD患者的无痛行走距离。包括美国ACC/AHA等多个指南均将运动疗法以最高等级（1A级）推荐为间歇性跛行的初始治疗。

运动得法，不仅可以缓解跛行症状，规律的有氧训练还能够通过改善胰岛素敏感性、降低血压及胆固醇水平来降低心血管病风险，使5年无心血管事件率达到80.5%（对照组56.7%）；运动不得法，有可能触发心血管适应性的螺旋形下降，使每年的死亡率高达12%。因此，一张良好的运动处方，是运动疗法安全实施的关键之关键。

下肢PAD的运动处方

临床医师的作用

应用ABI或其他客观血管检查确诊PAD

明确跛行是限制患者运动的主要症状

讨论可供选择的治疗方案（药物、腔内和手术）的风险/获益

从初始降低全身动脉硬化的风险

行运动平板负荷试验

制定正规运动康复计划

跛行运动指南

每次包括5-10分钟热身和恢复

初始强度：初始速度等级标准是患者开始运动3-5分钟内出现症状

训练方案：以初始强度行走，直至中等程度疼痛时停止，站立或坐位休息，等待疼痛缓解

持续时间：整个训练期间，运动-休息-运动重复进行；初期持续35分钟，每次增加5分钟，最终达到50分钟

训练频度：每周进行3-5次

未经治疗的重症肢体缺血患者为运动疗法的禁忌；

随着行走能力提高，应通过提高速度加大运动负荷，保证锻炼时有足够疼痛刺激；

随着行走能力的提高，有可能会出现心脏病症状和体征，此时应由临床医师进行重新评估。

作为血管外科医生，有责任有义务把运动疗法对下肢PAD的益处和正确的运动处方传递给广大患者。衷心希望广大PAD患者能够从正确的运动疗法中获得收益。

主要参考文献：《卢瑟福血管外科学》

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