译自美国胸科医师学会网站
翻译：岳慧
FelipeTeran
PulmonaryResearchLaboratory,RegionsHospital,StPaul,Minnesota,USA
FacultaddeMedicina,ClínicaAlemana–UniversidaddelDesarrollo,Santiago,Chile
BruceBennett,MD
DepartmentofSurgery,HealthPartnersMedicalGroup,UniversityofMinnesota,Minneapolis,USA
DavidJDries,MD
DepartmentofSurgery,HealthPartnersMedicalGroup,UniversityofMinnesota,Minneapolis,USA
PulmonaryResearchLaboratory,RegionsHospital,StPaul,Minnesota,USA
上期问题答案
问题3.该患者很可能为腹腔感染，经验性治疗选择以下哪种抗生素最不恰当？
氨苄西林/舒巴坦（单药治疗）
哌拉西林/他唑巴坦（单药治疗）
环丙沙星加甲硝唑
头孢曲松加克林霉素
阿米卡星加甲硝唑
正确答案：
A.氨苄西林/舒巴坦
解释：
如同每个感染性休克病人的初始治疗，该患者应当在诊断后尽快接受静脉抗生素治疗（1小时内）[5]。抗生素当针对最可能的病灶即腹腔内感染。
外科感染学会发布的关于腹腔内感染抗生素治疗指南中[6]，推荐针对需氧、兼性厌氧肠杆菌及厌氧菌尤其脆弱拟杆菌有效的抗生素（表1）。病例系列报告及临床试验现实，单一和联合抗生素治疗能够有效控制腹腔感染，但是，这些试验的设计均为等效性研究设计，其样本量不足以显示主要疗效的差异。而且，目前有关明确腹腔感染治疗失败及死亡危险因素的前瞻多因素研究很少。很多危险因素与患者基础生理状态及治疗反应有关。不良预后的生理危险因素包括高龄、营养不良，血清白蛋白水平低，基础疾病（尤其是心血管疾病），以及公认的危险因素即APACHEII评分较高。这组高危患者应当给予更广谱的抗生素治疗，以覆盖革兰阴性需氧及兼性厌氧菌。
总之，推荐腹腔感染的的单药治疗抗生素包括覆盖厌氧菌的二代头孢菌素，beta内酰胺类/酶抑制剂及碳青霉烯类抗生素。推荐的联合治疗抗生素治疗包括头孢呋肟或三、四代头孢菌素加抗厌氧菌抗生素，或氨曲南加克林霉素，或环丙沙星加甲硝唑，或氨基甙类加抗厌氧菌药物[6]。
对于更加高危的患者，单药治疗仅限于亚胺培南/西司他丁、美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦。对于此类患者，也可以使用如下的联合抗生素治疗：氨基糖甙加抗厌氧药物，或氨曲南加克林霉素，或环丙沙星加甲硝唑，或三代、四代头孢菌素加抗厌氧菌药物[6]。
表1.外科感染学会腹腔感染抗生素治疗指南
抗生素治疗所有患者高危患者单药治疗1.覆盖厌氧菌的二代头孢菌素
2.beta内酰胺类/酶抑制剂
3.碳青霉烯类
1.氨基糖甙类+抗厌氧菌
2.哌拉西林/他唑巴坦
联合治疗1.氨基糖甙类+抗厌氧菌
2.氨曲南+克林霉素
3.环丙沙星+甲硝唑
4.三或四代头孢菌素+抗厌氧菌
1.氨基糖甙类+抗厌氧菌
2.氨曲南+克林霉素
3.环丙沙星+甲硝唑
4.三或四代头孢菌素+抗厌氧菌
病例后续：
术后入外科ICU后，立即进行营养评估，发现患者入院前10天恶心、呕吐、腹泻导致蛋白质摄入不足。入院时体重：94.8kg，BMI29，血清白蛋白2.4g/dl，前白蛋白8.1mg/dl。因数次尝试留置幽门后鼻饲管失败，病人插管后两天未接受营养支持。
问题4：该患者应当何时且如何进行营养支持？
补充注解：
选项E：仅当有证据表明蛋白质-热量营养不良，术后才应立即给予肠外营养
本问题答案及该病例讨论后续问题将陆续发布，敬请持续北京治疗白癜风医院哪家好银川最好的白癜风医院
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