脊髓损伤的康复治疗

　　1、SCI康复评定

　　脊髓损伤后，病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中，通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果，有助于进一步的康复治疗与策略的修改。SCI康复评定方法主要包括新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定、功能独立性评定(FIM)四肢瘫功能指数(QIF)，以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和焦虑[3]。另外，一些新的检查方法也用于SCI的评定，如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等。

　　康复评定一般分为初期评定(入院后1周)、中期评定(治疗1个月后)和末期评定(出院前1周)。

　　(1)损伤分级

　　目前国际上普遍采用美国脊髓损伤学会(ASIA)分级法，根据损伤程度进行分级：

　　A完全性损害：在骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。

　　B不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能。

　　C不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。

　　D不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。

　　E正常：感觉和运动功能正常。

　　注：当一个患者被分级为C或D级时，他/她必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下2点之一：①肛门括约肌有自主收缩;②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留[4]。

　　(2)神经损伤平面评定标准

　　神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。分为左、右感觉平面和左、右运动节段用以判断神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧的神经平面亦可不一致。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2-L1无法判定运动平面，故依赖感觉平面进行判定，对于C4损伤则以膈肌运动来评价运动平面。

　　感觉损伤平面的确定

　　感觉损伤平面依靠查体确定，须检查身体两侧各28对皮区关键点(表1)，每个关键点检查两种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按照3个等级评定打分：0=缺失，1=障碍，2=正常，NT=无法检查。正常者总分分。

　　运动损伤平面亦靠查体确定，需检查身体双侧各自的10对关键肌(表2.2)。由于每个节段的神经根支配多于一块肌肉，而大多数肌肉受一个以上神经节段支配，因此以肌力至少为3级的关键肌确定运动损伤平面，但要求该平面以上的关键肌肌力正常。通过运动平面积分的方式使得完全性与不完全性的损伤程度以及不同神经平面的评估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分为0-5级，即0-5分，然后将分值相加，正常者两侧运动平面总积分为分。

　　日常生活能力评价的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要帮助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指数、Kenny自理评定法、FIM量表，以及专用于四肢瘫痪者的四肢瘫功能指数QIF等，目前主要应用FIM量表。

　　由于SCI多发于青壮年，患者伤后多会出现由年轻力壮到截瘫或四肢瘫、生活难以自理的心理落差，一般会经历心理反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、最后进入承认适应期。心理康复的目标是：患者能够接受受伤事实并重新满意生活[2]。常用的评价表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦虑量表、STAI焦虑状态/特性询问表等。

　　社会状况的评价是为了了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定大致范式。包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表;了解就业能力的FAI功能评定调查表;了解生活质量的QOL生活质量指数评分表等。

　　2、SCI早期康复的重要性

　　脊髓损伤康复治疗强调早期介入，尽早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能恢复，减少并发症，提高生活质量。Sepherd脊髓研究中心年临床研究显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者，住院时间平均35天，而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是:SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少。现在，很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。

　　3、SCI的康复治疗的策略

　　(1)急诊处理

　　脊柱损伤处理的主要目的是预防或最大程度地减少任何导致神经损伤的可能性。现场处理措施除公认的急救措施：ABC——气道、呼吸、循环以外，还应特别注意和警惕潜在的脊柱和SCI，一旦发现须立即采取有效的制动和固定措施，同时还需 　　(2)疾病不同时期的康复治疗要点

　　A/第一阶段急性期

　　以医疗管理为主的卧床阶段，从受伤开始到脊柱可负重为止。康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标，并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练，为下一阶段的治疗创造条件，同时预防褥疮等并发症的出现。

　　1)体位护理：保持正确体位。患者在床上的正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2-3h定时变换体位以促进血液循环，预防压疮发生，防止关节挛缩。

　　2)关节训练：在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动。在主动运动能力基本恢复之前，患肢各关节的全范围被动运动可以帮助保持关节动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散[8]。但治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内，并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱，以防加重损伤，需要是应使用支具。

　　3)呼吸与排痰训练：急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药，促进痰液排出。

　　4)排尿训练：目的是保持有规律的排尿，以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生，同时可以提高患者生存质量。

　　B/第二阶段恢复期

　　通过康复训练和矫形器等的应用，进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力，尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。

　　1)肌力训练：目标是使肌力达到3级以上，恢复其实用功能。可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗组运动。完全性SCI患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等;不完全SCI也要训练好残存肌力。尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。

　　2)垫上运动训练：主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练，方法有翻身训练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动等。

　　3)坐起训练：SCI患者脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。坐位训练要求患者的躯干具有一定的肌力和控制能力，且双下肢各关节活动范围、尤其是髋关节活动范围接近正常。方法包括坐位静态平衡训练、躯干向前后左右侧倾斜和旋转时的动态平衡训练。

　　4)转移训练：包括帮助转移和独立转移。床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移，这些训练不仅帮助患者增强肌力，同时锻炼肌肉与关节在实际应用中的运动，帮助患者增强自理能力与社会适应能力。

　　5)轮椅训练：伤后2-3个月，患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，能独立坐15分钟以上，可开始进行轮椅训练。轮椅训练分为轮椅上的平衡训练和轮椅操作训练。教会患者如何使用轮椅，熟练掌握轮椅的各种功能，同时应注意预防压疮的发生。

　　6)功能性电刺激(FES)：FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动，有研究发现，功能性电刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比例，并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗力[13]，并能够有效预防深静脉血栓，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。

　　7)物理治疗：运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能;运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。

　　8)步行训练：站立和步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。根据损伤程度与损伤平面不同制定不同的训练目标和运动量，以期患者能够最大限度地恢复功能和适应日常生活与社会职能。

　　9)日常生活活动能力训练：对于SCI患者而言，生活自理应包括床上活动、穿脱衣服、洗漱梳头、进食、淋浴、大小便、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等。脊髓损伤平面对患者日后生活自理的程度起着重要作用，C7是关键水平，损伤在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4未完全不能自理[2]。

　　10)矫形器的应用：佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重获站立及行走功能极为重要。根据损伤平面及损伤程度的不同，残存的肌肉力量与功能存在差异，以此佩戴不同的矫形器，使患者可以在支具的辅助下完成各种支撑及运动功能。

　　C/第三阶段回归家庭、社会期

　　1)家庭生活指导：对回归家庭的患者进行日常生活活动独立性的训练，帮助患者不仅能够完成指定的康复治疗动作，更能够完成日常生活中的复杂动作。同时向患者和家属传授基本的康复训练、康复护理知识、生活照顾的技能和方法，并提出对家庭环境无障碍设施的修改意见，以帮助患者更好地适应院外回归家庭、社会之后的日常生活。

　　2)心理支持：在患者即将回归家庭时应更多地向患者和家属传授脊髓损伤后心理变化的特点，在家庭和社会有可能遇到的困难，帮助患者树立信心，培养患者良好的心理素质;帮助患者重塑自身形象，在社会中重新寻找自己的位置。

　　(3)目的不同的康复治疗要点

　　A/心理疏导

　　SCI患者会产生如抑郁等一系列心理、社会问题，甚至出现自杀。有调查显示约10%患者在住院或康复期间曾出现自杀想法，而其最主要的原因是抑郁和社会功能的损害[13]。故而心理治疗成为整个康复治疗的重要内容，亦是促进和推动机能康复的枢纽。患者只有战胜自我、充分解除思想顾虑，才能积极主动地配合治疗和护理。大部分患者是在正常劳动情况下因突发的意外事故而致肢体瘫痪，生活不能自理，再加上对疾病缺乏认识，心理上会产生巨大波动，一般经历休克期、否认期、愤怒期、悲痛期和承受期等阶段。针对各期特点，采取不同对策，引导患者积极配合各项康复治疗，各服治疗过程中的各种困难，尽快回归日常生活、家庭与社会。

　　B/功能恢复训练

　　1)运动功能康复训练

　　如上所述，SCI患者须根据损伤程度与损伤平面制定个性化、阶段性的活动训练计划，训练内容、训练量、训练时间都需根据恢复程度、客观的康复评定以及病人的主观需求时常进行修改。其目的不仅在于对抗伤后肌肉关节的废用性萎缩和预防褥疮等并发症，更在于通过按摩、被动运动、主动运动和其他复杂活动的训练以及一些物理康复手段，最大限度帮助患者恢复运动功能，使患者能够在伤后更好地适应日常生活、最大程度地生活自理，甚至能够完成一些社会职能

　　2)心血管系统

　　心脏疾病是SCI后死亡的主要原因[3]。SCI后，患者进行功能训练时心率和氧摄入量会增加但增加所能达到的水平却低于相同活动量的正常人，且增加幅度随损伤平面愈高而愈低，这可能与肌肉组织功能降低、静脉回流较差、通气动力学较差等原因有关。由于心血管状况的改善可继发于外周的生理改变，故患者可通过不断的上下肢活动训练获益。此外，很多SCI患者基础血压偏低，且易出现体位性低血压，采取保守治疗即可治愈大部分患者，晨起动作减慢、双下肢穿弹力袜、休息时抬高双下肢等。

　　3)呼吸系统

　　颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。指导患者呼吸功能训练的方法有：①采用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法锻炼肺功能;②吸气训练。康复人员用手掌轻压患者紧靠胸骨下的部位，帮助患者膈肌吸气动作;③呼气训练。康复人员用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼气;④辅助患者咳痰。康复人员置双手于患者肋下部，在咳嗽时用手掌快速施压，帮助患者将痰液咳出。注意用力不宜过大,以免加重脊神经损伤或造成脊柱骨折。同时，由于截瘫患者长期卧床，咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物排出不畅，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通畅应注意及时清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入，实施正确的叩背方法。同时注意保暖，预防上呼吸道感染。病情稳定者，床头抬高15-30cm。

　　4)泌尿系统

　　SCI发生后膀胱或括约肌失去神经支配后产生功能障碍，且由于患者长期卧床，植物神经功能远不如正常人稳定，较易发生尿潴留、尿路感染，严重者可导致患者死亡。SCI患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，恢复可控制性排尿对提高SCI患者的生活质量有着重大意义。神经性膀胱的功能康复训练，传统方法为手法训练，即当膀胱充盈、膀胱底达脐上2横指时，即可进行手法按摩排尿[19]。有研究认为用骶神经前根电刺激法是治疗SCI患者排尿功能障碍的较理想方法，此法可使患者获得电极控制下的主动排尿，显著降低残余尿量[20]。

　　间歇性导尿：使膀胱处在一驰一张的功能状态，促使其功能的恢复，现已成为管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法。IC可使患者相对处于不带导管状态，以使膀胱周期性扩张、刺激膀胱功能恢复。IC的管理常规为：(1)急性SCI患者要求在7d内开始行间歇导尿术;(2)严重泌尿系感染、发热、尿道畸形、梗阻、尿道炎及挛缩膀胱贮尿量低于ml，以及明显输尿管反流、肾积水、肾功能不全者禁忌实施;(3)导尿时间每隔4-6h1次，每日不宜超过6次;(4)患者自愿接受并能够合作，自觉限制饮水量(每日需限制饮水量在0ml左右);(5)在IC开始阶段，每周查尿常规和中段尿培养，1个月后视情况改为2-4周1次;(6)尿内发现脓细胞或白细胞10个/HPF时要及时处理;(7)在膀胱逼尿肌收缩无力、残余尿量持续在ml以上且尿路没有发生感染的情况下，教授家属或患者行自我导尿术;(8)记录导尿的时间、排尿量和残余尿量。关于IC的时间，应根据患者尿量的不同而具体安排。

　　5)胃肠道

　　当因外伤、压迫等因素造成SCI累及交感或副交感神经中枢时，即可出现消化道功能紊乱，表现为胃肠动力不足，空腔脏器充盈胀满，肠蠕动减慢和肛门括约肌障碍，常发生腹胀和便秘，严重影响患者的食欲。同时，少数患者由于交感神经过度兴奋及内脏神经受抑制，可发生应激性溃疡、麻痹性肠梗阻和急性胃扩张。

　　营养支持治疗可提供足够的热量、蛋白质以恢复细胞免疫功能，纠正免疫受损，增强机体抵抗力，减少伤后感染的发生。患者无明显腹胀时，应尽可能于伤后1-2天开始进食，并辅以静脉营养，以维持肠黏膜的完整性和免疫功能。饮食应合理搭配，少量多餐，避免产气食物的摄入。预防性应用抗酸剂，H2受体拮抗剂可降低上消化道出血的发生率，或改善合并有胃肠衰竭患者的预后。

　　对于便秘，应保证患者每日饮水量在ml以上，进含粗纤维的食物。每天以脐部为中心顺时针环形按摩腹部3-4次,每次15-30min，以促进肠蠕动。还可顺结肠方向按摩，以防治便秘。嘱患者养成定时排便的习惯，每餐后可戴手套定时为患者扩张肛门，以刺激肛门括约肌引起反射性肠蠕动，加快反射性排便形成。对于顽固性便秘的患者，可用开塞露或肥皂水灌肠等方法刺激排便，或口服抗便秘药物，排便间隔以1-2天1次为宜。

　C/并发症防治

　　1)褥疮：SCI患者由于长期卧床，且瘫痪部位感觉障碍，故极易发生褥疮。应坚持每2小时为患者翻身一次，并注意患者的个人卫生。同时应注意翻身时保护脊柱，避免二次损伤造成更严重的后果。

　　2)肺部感染：患者由于长期卧床，且呼吸功能出现障碍，呼吸道分泌物难以排出，易导致肺部感染，应注意翻身拍背促进痰液排出，必要时雾化吸入稀释痰液，保持呼吸道通畅。

　　3)泌尿系感染：患者由于损伤后逼尿肌与括约肌的协调紊乱，，常出现排尿障碍，长期需要导尿，较易出现泌尿系感染，需注意尿道口清洁，并鼓励病人多饮水以促进排尿。

　　4)胃肠道：由于感觉丧失，SCI患者出现腹部疾病往往很难发现和评估。患者常出现胃张力迟缓、胃肠道溃疡出血等合并症，应注意预防与诊治。

　　5)深静脉血栓(DVT)：DVT在SCI后发生率很高，损伤后的数年中患者因肺栓塞死亡的危险性极大[3]。由于感觉功能减退的患者无沉重感、疼痛和压痛等临床表现，定期测量大小腿的周径就非常重要。一般来讲，所有SCI患者都应考虑采取弹力袜或皮下肝素注射的预防措施。如单侧肢体肿胀，怀疑腿部血栓形成时，需注意防止栓子脱落。若患者突然发生气促，或伴有胸部压迫感，胸背部疼痛，呼吸时加重，突发咳嗽，常伴有红色或粉红色痰，提示肺栓塞可能，应加强观察及处理。

　　6)骨质疏松：一般认为SCI后，肌肉收缩对骨应力作用的丧失、饮食状况的改变、神经对骨的营养作用的消失、钙调节激素的变化均可能是引起骨质疏松的因素。对SCI后骨质疏松的预防和治疗目前一般认为有药物防治和物理干预两个方面。用于防治的药物有降钙素及二磷盐等。早期接受功能性电刺激治疗可缓解SCI后骨量的丢失，而对于已经发生的骨质疏松则无法使其完全逆转。功能锻炼可预防或延缓废用性骨质疏松和钙的丢失，因此，应指导患者选择含钙丰富的食物，创造条件让患者多照日光，定期查血钙、血磷比例，以了解钙吸收的情况。

　　7)异位骨化：异位骨化为关节周围新骨的沉积，其最重要的临床问题是潜在的关节活动度丧失。SCI后患者较易发生异位骨化，最常累及髋关节，其次为膝关节、肩、肘等关节。表现为肿胀和热感，故可能被误诊为DVT，并可导致外周神经卡压和压疮。可进行伸展性练习，并应用羟乙二磷酸二钠限制异位骨化。

　　8)疼痛：SCI后患者疼痛的发生率极高，在伤后6个月发生率最高[3]。主要有根性或节段性疼痛、中枢性或弥漫性疼痛、内脏疼痛、肌肉骨骼疼痛、心理性疼痛等类型。根据疼痛特征的不同类型采取不同措施，控制疼痛同时也能帮助患者减轻心理压力。

　　9)痉挛的控制:肌肉痉挛是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增加。关节挛缩是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等病变所致的运动障碍，表现为关节活动度受限。长期肢体痉挛可以导致关节挛缩。脊髓损伤后肌痉挛的处理:伤员应早期治疗;痉挛首选药物治疗;运动疗法和物理治疗;水疗可缓解脊髓损伤肢体痉挛。对于关节挛缩，伤后早期保持正确肢体位置对预防关节挛缩很重要。同时，伤后应早期开始关节活动度维持训练。

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