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ESPEN指南IBD患者的临床营养八

今天介绍IBD缓解期的饮食建议

翻译丨上海医院临床营养科曹丹丹施咏梅

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

前情提要：

专栏回顾｜写在IBD学习驿站百篇之际

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（一）

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（二）

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（三）

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（四）

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（五）

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（六）

ESPEN指南：IBD患者的临床营养（七）

本期导读：

?问题二十八营养师对IBD患者的作用

?问题二十九排除饮食是否对维持IBD缓解有效？

?问题三十n-3脂肪酸能预防IBD复发吗？

?问题三十一有证据证明膳食纤维可以预防IBD复发吗？

?问题三十二有证据证明益生菌可以防止IBD复发吗？

?问题三十三有储袋的患者应推荐哪一种益生菌/营养配方？

?问题三十四人工营养（ONS、EN、PN）对防止IBD复发有作用吗？

-编者按

文献来源：ClinNutr.;36(2):-

缓解期的饮食建议

问28:营养师对IBD患者的作用？

推荐28：营养师作为IBD多学科协作诊疗中的成员，建议所有缓解期的IBD患者在其指导下改善营养治疗效果，避免营养不良和营养失调。

推荐等级：GPP——强共识（%赞同）

研究报道，营养师有助于IBD儿童及成年人的疾病管理。在欧洲国家，营养筛查已纳入胃肠病管理中，并推荐所有IBD患者应获得IBD专科营养师的指导。研究证实营养师的个体化的饮食咨询和营养补充处方一样有价值，所以，为了提高营养治疗的效果，预防营养不良和营养失调，推荐缓解期IBD患者进行饮食咨询。

总的来说，缓解期无需遵循特殊的饮食。替代饮食或半?排除饮食似乎不能有效的缓解疾病。然而，IBD患者发生个体食物不耐受很常见，如对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物和纤维丰富的食物常耐受性差。获得性乳糖酶缺乏（通常发生在CD近端病变患者）的患者需要采取限制乳糖的饮食。

问29：排除饮食是否对维持IBD缓解有效？

推荐29：IBD缓解期无需遵循特殊的饮食。

推荐等级：0——强共识（96%赞同）

目前有不少关于IBD与饮食的文献报道，但其证据质量很低。

CD患者通常会选择低膳食纤维和低蔬菜饮食，一般能量低，且与多种微营养素缺乏有关。获得性乳糖酶缺乏症在CD近端病变患者中尤为常见，需采取限制乳糖的饮食。特定的排除饮食被认为对患者有好处，提议制定避免个体食物耐受性的饮食计划。但此推广十分困难，而且最近也没有报道新的排除饮食研究。限有的数据支持当患者对食物耐受性很差时，排除乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食品、产气食物、富含膳食纤维的饮食，可能有助于延长缓解。除了使用营养补充剂，其他合理的措施包括饮食处理，这一方面在后面的章节会提及。使用EEN显然是一种极端的排除饮食方法。

控制饮食被认为对UC患者较妥,但研究质量较低。缓解期UC患者膳食纤维和蔬菜的摄入量显著低于对照人群，而脂肪摄入量高于对照人群。队列研究提示，习惯性消费肉类和酒较多的患者，其复发率较高。对未经选择的结肠炎儿童予以排除牛奶蛋白是无效的。因此，常规建议UC患者健康饮食。

总之，IBD缓解期没有特殊的饮食推荐。代替饮食或半?排除饮食对维持缓解似乎没有一致有效。推荐UC和CD患者采取健康饮食，如地中海饮食模式，富含水果和蔬菜纤维，但除存在狭窄者之外。甚至少量的红葡萄酒可被允许。

虽然有一些证据表明EN可以降低缓解期CD的复发率，但尚不足以做出指南推荐。

肠内喂养对预防缓解期CD儿童的复发有效，日本研究发现在成年CD患者中也有效。Esaki等对名CD患者（大多通过TPN获得缓解）维持使用要素/聚合物营养，结果发现小肠病变患者的复发率要低于结肠病变。但是系统研究结果表明，要素肠内喂养对于CD患者维持缓解无效。专家委员会认为这是争议的结论，先前的Cochrane评价EN能帮助CD维持缓解，降低类固醇的应用，因此不能做出建议。

肠内营养可作为其他治疗的辅助手段。Tanaka和Yamamoto等人前瞻性研究发现，接受英夫利昔单抗治疗同时予以肠内营养的患者，缓解率更高，且复发率较低。但这一结论尚无系统综述的支持，被认为是未经证实，因此不能推荐。

问30：n-3脂肪酸能预防IBD复发？

推荐30：不推荐IBD患者补充n-3脂肪酸来维持缓解。

推荐等级：B——强共识（%赞同）

排除实验室研究、病例报道和非正式的综述，共有19篇文章纳入考虑。出人意外，关于n-3脂肪酸临床作用的系统综述居然比原始研究多。

一项为期2年的研究显示，缓解期UC患者使用n-3脂肪酸后第2个月和第2个月的无复发率显著提高，随后作用消失，且2年内累计复发率和安慰剂组无明显不同。另一项为期12个月的研究发现，鸡尾酒式混合使用γ亚麻酸、EPA、DHA研究组的复发率反而较高。系统综述结果表明，UC患者补充富含n-3脂肪酸对维持缓解是无效的，因此不做推荐。

上面的研究数据来自成年患者，似乎可合理的外推至儿科患者。

早期来自意大利的一项针对CD患者的双盲、安慰剂-对照研究发现，使用鱼油的CD治疗组相对于对照组的1年的缓解率分别为59%vs26%。近期德国的一项研究发现两组复发率都是70%。关于EPIC-1、EPIC-2分别进行给予4g/d的n-3脂肪酸的对照实验，结果发现，n-3脂肪酸组的复发率分别为32%（EPIC-1）、48%(EPIC-2)，安慰剂组复发率分别为36%（EPIC-1）、49%(EPIC-2)，差异无统计学意义。对儿童进行为期12个月的研究发现，鱼油组的复发率显著降低，但并不认为这足够影响儿科治疗。

最新的综述总结n-3脂肪酸对于维持CD患者缓解没有效果。

总之，目前没有充分证据证明n-3脂肪酸对儿童和成年CD的维持缓解有作用，因此不做推荐。

问31：有证据证明膳食纤维可以预防IBD复发吗？

推荐31：一般不推荐使用非特定的高膳食纤维饮食维持IBD缓解。

推荐等级：0——强共识（96%赞同）

研究发现，CD患者使用非特定的高纤维膳食没有作用，因此不做常规推荐。最近的许多文献都涉及到特定的制剂，具有益生元的作用，在这里没有考虑。但认识到，许多形式的纤维将对肠道菌群产生重要的影响，因此可能在IBD的维持治疗上有重要作用。一般认同膳食纤维对患者的肠道结构的作用仍不十分清楚，但文献提示，益生元纤维可能有利于UC患者维持缓解。

一些小样本的对照研究显示，UC患者饮食中额外添加纤维有效。麦芽粉末、卵叶车前子外壳和车前子种子的维持缓解的效果是相似的，患者可以从中获益。这可合理的解释是增加膳食纤维的效果。研究数据尚不够全面，不能改变临床实践，但UC患者适当增加膳食纤维是安全的。

CD患者由于存在狭窄，膳食纤维通常是禁忌的。益生元低聚果糖形式的膳食纤维对CD患者无明显作用。但是，一项对照研究显示补充小麦纤维的患者生活质量变好，且没有明显的副作用。最近另一项从补充膳食纤维中获益的研究发现，给予奶蛋素食者kcal/d，膳食纤维超过30g/d，结果表明，92%的患者可以维持缓解1年。总的来说，膳食纤维不会作为证据推荐给CD患者，但是似乎大多数患者可以接受植物纤维。

问32：有证据证明益生菌可以防止IBD复发吗？

推荐32A：益生菌治疗可以维持UC缓解。

推荐等级：B——强共识（96%赞同）

推荐32B：不推荐益生菌疗法维持CD缓解。

推荐等级：0——强共识（%赞同）

探讨益生菌维持缓解的作用，预防缓解期疾病的复发。益生菌可以诱导缓解（参考问题14）。益生菌的相关研究具有很大异质性，从而干扰了前期准备阶段一致性结果的分析。

和对于轻-中度UC患者（包括儿童），与5-氨基水杨酸盐相比，Meta分析支持大肠杆菌Nissle和复合益生菌VSL#3对于维持缓解有益。虽然其他益生菌也有获益的趋势，但是其结果未被证实。值得注意的是，有病例报道，急性重症结肠炎的儿童和成年患者服用鼠李糖乳杆菌GG的益生菌后出现菌血症。

益生菌可能对预防CD患者疾病复发无效，虽然有一些积极方面，但缺乏明确的认同，因此目前不推荐使用益生菌。

问33：有储袋的患者应推荐哪一种益生菌/营养配方？

推荐33A：结肠切除有储袋和储袋炎的患者，若抗生素治疗失败，推荐应用益生菌（如VSL＃3）治疗。

推荐等级：B——强共识（96%赞同）

推荐33B：经结肠切除和肛管吻合术的UC患者，推荐使用复合益生菌VSL＃3作为储袋炎的一级、二级预防。

推荐等级：B——强共识（%赞同）

某些UC患者，结肠和直肠切除，构建储袋（以小肠形成环）代替直肠的作用，这就是回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。储袋炎是中重度溃疡性结肠炎患者全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术后的常见并发症，活动期储袋炎的临床症状包括腹泻、大便次数增加、腹部绞痛、排便紧迫感、里急后重和尿失禁。约50%的慢性UC患者经过IPAA术后出现储袋炎。

IPAA术后经常出现食物不耐受,症状适中。比较有储袋炎（n=45）和无储袋炎（n=23）者的饮食，发现后者水果摄入量是前者的两倍。此外，储袋炎患者消耗的脂溶性抗氧化剂，如隐黄素和番茄红素维生素A和维生素C明显低于无储袋炎患者。有储袋炎的患者抗氧化剂消耗的减少使他们更易暴露于感染和氧化应激，促成储袋炎的形成。IPAA回肠储袋患者经常有炎症，这与丁酸盐摄入减少，粪便变稀，粪便酸度增加，粪便菌群改变，次级胆汁酸浓度增加有关。一项评估肠内补充菊粉对回肠储袋炎症作用的随机、双盲、交叉设计的研究，实验组患者每天服用24克菊粉，维持3周，分析每个阶段粪便的pH、短链脂肪酸、微生物群和胆汁酸，使用内镜和临床评估炎症情况。和安慰剂组相比，实验组增加了丁酸盐浓度，降低了pH，减少了脆弱拟杆菌的数量，减少了粪便中次级胆汁酸的浓度。内镜和组织学检查都发现回肠储袋黏膜炎症减轻。

抗生素（环丙沙星、甲硝哒唑）用于治疗急性结肠袋炎。炎症反应致便秘停滞似乎是重要的储袋炎发病机制，一些研究评估了益生菌对慢性储袋炎的作用和对储袋炎的预防作用。

慢性储袋炎的治疗：两项双盲、安慰剂对照研究发现，对于慢性储袋炎患者，复合益生菌VSL＃3能有效维持缓解(益生菌VSL＃3包含8个乳酸菌:短双歧杆菌,长双歧杆菌,因凡蒂双歧杆菌,嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌、德氏乳酸菌、植物乳杆菌和嗜热唾液链球菌)。合并分析两项研究提示，VSL＃3组85%患者（n=40）维持缓解9-12个月，安慰剂组（n=36）仅3%。但GRADE分析指出此研究质量较低，因为样本数据较少。另一项评估VSL＃3治疗作用的研究发现，实验组（n=71）患者每天补充VSL＃3剂量为亿CFU/d，连续8周，并设对照组（n=73）。VSL＃3组UC疾病活动指数（UCDAI）评分降低50%或更多的比例高于安慰剂组（63.1%vs40.8%）；VSL＃3组的缓解率亦高于安慰剂组。

预防储袋炎：一项小样本研究（40例参加者）的结果证明VSL＃3预防储袋炎的效果比安慰剂组要高。在12个月的研究期内，VSL＃3组（n=20）90%的患者没有发作急性储袋炎，安慰剂组（n=20）则是60%。GRADE研究表明这个结果的数据质量较低，因为数据较少。然而，一项应用L型鼠李糖乳酸杆菌的研究发现，此益生菌对预防储袋炎复发不起作用。

ECCO指南建议成年和儿童的UC患者使用VSL＃3维持抗生素诱导的缓解和预防储袋炎。

问34：人工营养（ONS、EN、PN）对防止IBD复发有作用吗？

推荐34A：EN和PN都不推荐作为维持IBD缓解的基本疗法。

推荐等级：GPP——强共识（%赞同）

推荐34B：如果饮食咨询不能有效纠正营养不良，推荐CD患者缓解期使用ONS或EN。

推荐等级：GPP——强共识（%赞同）

营养支持作为UC患者的维持疗法没有进行评估，同样PN作为CD患者的维持疗法也没有进行评估。最近的一篇系统综述研究发现（患者,包括95例儿童），维持EN与标准饮食、5-ASA或咪唑硫嘌呤相比，预防CD复发（6个月至4年）的效果相同或者效果更好。使误差最小化后分析比较常规饮食与补充性EN（50%），两组患者的药物治疗相似（5-ASA或咪唑硫嘌呤），平均随访11.9个月后，EN组（n=26）34%的患者复发，正常饮食组（n=25）64%的患者复发。Hanai等人对比了6-硫基嘌呤（6-MP）治疗、要素饮食和不做治疗的CD缓解期患者，2年后，临床缓解率分别6-MP组60%、要素饮食组47%、对照组27%。6-MP组和要素饮食组的缓解率明显高于对照组，6-MP组和要素饮食组之间没有显著的差异。英国的一项研究发现，补充要素营养对没有开始硫唑嘌呤药物的儿童患者有效。Esaki等人实验发现，CD患者（大部分通过TPN获得缓解），持续要素配方/聚合物配方喂养，小肠病变患者复发风险比大肠病变患者低。伴随着临床复发风险减小，研究发现EN对内镜炎症评分和促炎细胞因子水平均是负作用。

维持性EN作为英夫利昔单抗治疗的辅助，效果报道存在矛盾。迄今为止，一项研究报道无用，两项研究报道有用。

要素配方研究较多。一篇系统综述表明要素配方和聚合物配方对疾病的缓解率没有显著差别。但是，与正常饮食和聚合物配方相比，使用EN要素配方依从性较差，主要是因为适口性较差（口服而不是通过鼻胃管），费用较高。

IBD欧洲组织、儿科胃肠病学和营养协会、ECCO/ESPGHAN都建议轻症患者和复发风险较低的患者使用PEN，推荐聚合物配方，对于牛奶蛋白过敏的患者推荐要素（水解）配方。

由于发表的文章存在异质性（儿童vs成年，水解配方vs聚合物配方，补充性营养支持vs全营养支持，持续时间，结果），但是结果大多数来源于一个国家，且大多数研究先于新的维持治疗模式之前（咪唑硫嘌呤代谢物和循环生物制剂的剂量）。专家组建议EN不应该作为维持治疗的一线选择，但是通常情况下，EN/ONS作为营养不良或者有营养不良风险的CD患者缓解期的补充。

（本文仅作为学术交流）

编辑及整理：夏璐

译者介绍

施咏梅，副主任医师，现任上海交通大医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、ClevelandClinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。

ESPEN指南IBD患者的临床营养八

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