溃疡性结肠炎的诊断和治疗

杨红

医院

由医院钱家鸣教授牵头，协和IBD团队专家授课的“炎症性肠病（IBD）的规范化诊断和治疗”系列课程已经精彩开课。

这一系列课程将给大家介绍炎症性肠病的规范化诊疗。其中杨红教授给大家分享了“溃疡性结肠炎的诊断和治疗”相关知识。

下面请看“情报官”的听课笔记

一、溃疡性结肠炎的流行病学

我国炎症性肠病（IBD）患病率仍低于西方国家，但IBD病例数逐年增加，已由少见病发展为常见病。

年欧阳钦教授和中国IBD协作组，对-年间例溃疡性结肠炎（UC）和例克罗恩病（CD）患者回顾分析，结果发现，我国IBD患者呈逐年增加趋势。UC患病率约为11.6/10万，CD约为1.4/10万。

医院的研究发现，黑龙江省大庆市标化后UC发病率为1.64/10万

二、UC的临床特点

1.临床疾病分型

UC临床主要分为初发型和慢性复发型。

西方国家约50％的UC患者为慢性复发型，国内研究显示约46％UC患者为慢性复发型。

2.病变范围

分为E1直肠型，E2左半结肠型和E3广泛结肠型。

我国和西方国家不同类型的比例：

3.病变程度

UC患者以轻度（35.4％）和中度（42.9％）为主，重度占21.7％。

4.UC手术率

西方国家手术率达30.0％-37.6％，我国为17.9％。

亚洲国家手术率低于西方国家，这可能与UC严重度较轻以及手术适应证较保守有关。

三、UC的诊断和鉴别诊断

溃疡性结肠炎诊断步骤要经历询问病史和体检、实验室检查、结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检、钡剂灌肠检查或CT/MRI结肠显像。

溃疡性结肠炎诊断经历拟诊、疑诊和确诊的过程。

拟诊：典型临床表现、持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛

疑诊：结合结肠镜特征、放射影像特征

确诊：粘膜活检组织病理学特征、手术切除标本病理特征

1.溃疡性结肠炎诊断应注意的问题

粘液血便是UC最常见的症状。低于6周的腹泻病程需与多数感染性肠炎鉴别。问诊注意加重或者缓解的因素：戒烟和NSAIDs是UC加重因素。

结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜检查应进入末段回肠并活检。

UC患者结肠镜下95％直肠受累。

结肠镜下病变呈连续性、弥漫性分布。治疗后的UC可能表现为跳跃性的溃疡，直肠不受累，行组织活检与CD区分。

对于病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（全结肠炎症伸延至回肠）及其他难以与CD鉴别的情况，建议进行小肠检查。

结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查或CT、MRI结肠显像显示镜端未及部位。

重症UC进行诊断和鉴别诊断时，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔少注气。

结合放大内镜技术可以提高UC癌变的诊断准确率。

2.溃疡性结肠炎疾病评估

MontrealUC病变范围分类

改良Truelove和Witts疾病严重程度分型

3.溃疡性结肠炎的鉴别诊断

急性感染性肠炎

阿米巴肠病

肠道血吸虫病

肠结核

真菌性肠炎

抗菌药物相关性肠炎

缺血性结肠炎

放射性肠炎

嗜酸粒细胞性肠炎

过敏性紫癜

胶原性结肠炎

四、炎症性肠病治疗原则

IBD的治疗与发病机制和发病过程有关。

目前认为IBD的发病和遗传易感性、环境饮食因素、肠道菌群以及先天/适应性免疫应答有关。

50年代引入了糖皮质激素治疗IBD，60年代开始使用免疫抑制剂，后来出现了生物制剂治疗。

1.重症UC死亡率演变历程：

年为70%；s出现结肠切除术后，死亡率降为20-25%；s出现糖皮质激素后，死亡率进一步降到7%；

目前由于生物制剂的出现以及先进的疾病管理理念，重症UC的死亡率为1%。

2.溃疡性结肠炎治疗指南（）

轻度：柳氮磺胺吡啶（SASP）、5-氨基水杨酸（5-ASA）

中度：5-ASA仍为主要药物。对于5-ASA治疗2-4周症状控制不佳且病变广泛者，可使用激素治疗，剂量为0.75-1mg/kg/d。激素依赖或无效的患者，使用硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5mg/kg/d）或英夫利西单抗。

重度：静脉用激素，甲强龙40-60mg/d，氢化可的松-mg/d。激素治疗5天无效后转换治疗，可选择环孢素2-4mg/kg/d静脉滴注或英夫利西。还可以选择手术治疗。

3.年共识解读－溃疡性结肠炎治疗

IBD治疗目标：诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量，加强对患者的长期管理。

患者的长期管理包括：

治疗药物和药物副作用的管理

对患者疾病教育和心理支持的管理

教育患者做好自我管理。患者的自我管理包括很多方面：用药依从性、定期规律门诊随诊、定期内镜监测、生活饮食控制、心理健康等。

关于5-氨基水杨酸（美沙拉嗪）制剂

尚缺乏证据显示不同类型5－ASA制剂的疗效有差异。每天1次顿服美沙拉秦和分次服用等效。

顿服可能会提高患者服药依从性。文献显示，美沙拉嗪4gqd或2gbid与1gqid服用的症状缓解和粘膜愈合疗效相当。

关于白细胞洗涤技术

对于轻中度UC患者，特别是合并机会感染者可考虑应用选择性白细胞吸附疗法。

医院牵头进行的多中心研究显示，白细胞洗涤技术对轻中度UC治疗有效率可达70.59%。

关于英夫利西单抗（IFX）

当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。

我国的多中心随机双盲安慰剂对照研究结果显示，使用IFX，第26周黏膜愈合率和第26周临床缓解率优于安慰剂。

关于血栓形成风险

血栓预防和治疗：研究显示中国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万。

大量文献显示重度UC患者活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险.

五、氨基水杨酸制剂的治疗

轻中度活动UC首选氨基水杨酸制剂

远端结肠炎灌肠治疗中，氨基水杨酸制剂为一线用药

不同剂型疗效无显著差异

缓解期UC的主要维持药物

5-ASA治疗







































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