炎性肠病

1．克罗恩病与溃疡性结肠炎

克罗恩病

溃疡性结肠炎

病因

病因未明，与自身免疫及感染因素有关

病因未明

好发部位

累及肠道的任何部位，以回肠末端最多见

主要累及直肠与结肠黏膜及黏膜下层。

病变特点

病变局限于肠管一段或多段，呈节段性跳跃式分布，病变肠管与正常肠管分界线明显

病变呈连续性上延，非跳跃式改变

病变表现

炎性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜下层增厚而使黏膜隆起，呈现“鹅卵石”样改变。肠壁增厚、佃硬、瘢痕收缩导致不同程度的肠狭窄，同时可有肠管穿孔而形成腹腔脓肿或肠内、外瘘

广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉，后期肠壁增厚、纤维化，可导致结肠变形与狭窄。严重者可发生结肠穿孔

临床表现

多发生于青少年，起病缓，最常见的症状为腹痛和腹泻，还有低热、乏力、消瘦、贫血

发病年龄多在20-40岁。临床上分为暴发型、慢性持续型、慢性反复发作型。主要症状是腹泻，急性期可达10-20次／天，有黏液或脓mL便，合并左下腹痛、低热、乏力、贫血、消瘦。暴发型可有巾毒性巨结肠或肠穿孔

辅助检查

消化道造影诊断率较高，主要特征有肠系膜皱鹱增粗并且隆起，呈“鹅卵石”征。肠腔狭窄呈阶段性跳跃式分布。肠腔狭窄严重时表现为“线状征”

钡淞肠、纤维结肠镜检查及组织学检查对诊断极有价值，表现为黏膜明显充血、水肿、增厚，星颗粒状，质脆、易出血、小溃疡等。x线可见结肠袋消失，肠管僵直、缩短，肠壁缘呈锯齿状（小溃疡）或溃疡龛影，多发性息肉阴影等。但急性期禁行以上检查，以免造成肠穿孔

内科治疗

以内科治疗为主，包括全身支持对症治疗，休息，加强营养，纠正贫血和低蛋白血症：应用皮质激素，硫唑嘌呤以及抗生索和磺胺类药物

以内科治疗为主，包括充分休息，全身支持对症治疗，严格控制饮食；应用皮质激素、免疫抑制荆、止泻剂及抗生素（水杨酸偶氰磺胺嘧啶、甲硝唑）

外科治疗

外科手术指征：

①急性肠穿孔或大出血：

②机械性肠梗阻；

③慢性肠穿孔后形成的腹腔脓肿、内外肠瘘；

④疑有癌变、结核者；

⑤重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染

外科治疗指征：

①肠梗阻（机械性）；

②肠外并发症（特别是关节炎）不断加重；

③急性肠穿孔；

④不能控制的消化道大出血；

⑤中毒性巨结肠；

⑥重症型内科治疗下病情恶化；

⑦久治不愈；

⑧癌变或可疑癌变

2．肠结核

病因

多继发于肺结核

好发部位

好发于回肠末端和回盲部

病理分型

按照病理形态分为溃疡型和增生型，或二者并存。前者病变易与邻近组织发生紧密粘连，可并发穿孔，形成局限性脓肿或内外肠瘘。增生型则肠壁明显增厚、变硬，容易形成肠狭窄和周围组织器官粘连，常易引起肠梗阻

临床表现

多见于年轻人，女性多于男性，因其为全身性结核的一部分，多有午后低热、盗汗、消瘦等全身症状，有慢性腹部隐痛。合并有排便习惯的改变，腹泻和便秘交替，以腹泻为主，右下腹可触及较固定的包块。有以上表现，尤其是肺部或其他部位有结核病灶患者，应考虑肠结核可能

辅助检查

X线钡餐或钡剂灌肠、纤维结核镜检并取活组织进行病理检查，多可明确诊断。痰、粪便找结核菌可助诊断

3．假膜性肠炎

病因

又称为抗生素相关性肠炎，一般发生于腹部大手术后应用广谱抗生素后4-6天，原因考虑是大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡，导致抗生素耐药菌群（艰难梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌）在肠道内大罱繁殖，产生毒素作用于肠道而发病

病理改变

黏膜充血、水肿，广泛糜烂和灶性坏死

临床表现

腹泻，一般为水样便，呈黄色蛋花汤样或浅绿色“海洋”样便，内含有黏液和脱落的假膜，可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。部分患者有血性便，严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。暴发者可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠

辅助检查

大便涂片及纤维结肠镜检可协助诊断

治疗

(l)立即停用相关抗生素

(2)积极纠正水、电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时予肠外营养支持

(3)口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽孢杆菌药物

(4)考来烯胺及考来替泊对抗毒察

(5)止泻药与皮质激素

(6)乳酸杆菌制剂或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群

(7)疑有腹膜炎、肠穿孔、中毒性结肠扩张者，应行手术减压或肠造瘘术

五、肠憩室病

（一）小肠憩室病

1．分类据解剖可分为真性与假性憩室。也可分为先天性与获得性憩室。

2．特点以十二指肠憩室最多，其次为空肠、回肠。空肠较回肠多见，且2/3为多发，60-70岁男性为多，发病原因尚不清楚。憩室一般发生在小肠的系膜缘。

3．Meckel憩室先天性真性憩室中最为常见的一种，通常位于回肠末端cm以内，其基底开口于肠系膜缘对侧，且具有独立的血液供应，与空肠憩室的另一不同点是Meckel憩室内可有异位组织，以胃黏膜组织多见。小肠憩室一般无症状。

4．主要并发症

出血

Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡，表现为反复大量下消化道出血；空肠憩室亦有消化道出血，但较Meckel憩室少见

憩室炎

多发生在开口窄且体部较长的憩室

肠梗阻

是Meckel憩室的第二大并发症，多由粘连、扭转或套叠引起

穿孔

急性憩室炎可引起坏死及穿孔

盲袢综合征

小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖所导致腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征

5．治疗

(l)无明显并发症表现的空、回肠憩室一般不进行治疗。

(2)对有症状的憩室可行单纯憩室切除术或带有憩室部分的小肠切除术。

(3)在为其他疾病行剖腹探查时，如发现Meckel憩室，也应将憩室切除。

（二）结肠憩室病

1．特点为假性憩室，随着年龄的增长，其发病率逐步增高。

2．部位多发生于结肠带之间的肠壁上，以左半结肠特别是乙状结肠好发。

3．检查钡灌肠检查可发现病变。

4．表现

①单纯的憩室病一般无症状，其主要并发症有炎症及出血。

②急性憩室炎表现为腹痛，大多在左下腹或耻骨上，查体可有压痛及腹肌紧张、抵抗，并有低热及白细胞计数升高。临床表现颇似急性阑尾炎，只是疼痛与压痛部位不同。

③憩室炎或憩室周围炎形成脓肿可发生急性穿孔或破裂，引起急性腹膜炎。

④由于憩室发生的部位靠近穿透肠壁的血管支，故可引起出血，主要表现为便血，经输血后多数病人出血可自行停止。

5．治疗

(1)以非手术疗法为主。

(2)手术指征

①憩室炎急性穿孔。

②并发大量便血。

③炎性肿物已形成腹腔脓肿，而且不断有所增大。

④腹部包块可疑肿瘤。

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