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溃疡性结肠炎治疗的新策略

文献来源:ExpertRevClinImmunol.Oct;13(10):-

二、UC的治疗目标：临床缓解与内镜缓解

在临床实践中，实现症状的完全控制是不可或缺的治疗目标。IBD患者的生活质量与疾病活动之间存在直接关系。

对于UC患者，甚至轻度症状也会导致生活质量的显著下降。在Mayo评分≥2的UC患者中，已经能够观察到生活质量评分显著降低。

基于这一证据，35％的UC患者和62％的医生认为，“缓解”的意思应该是症状的“完全消失”。

对于UC的治疗目标，下一个要考虑问题是：仅仅达到症状的缓解是否足够？还是我们应该进一步实现“黏膜愈合”。

众多研究证据已显示，UC患者实现黏膜愈合可以获得更好的治疗结果。

早在50多年前，Wright等人的研究已经发现，经过糖皮质激素治疗而未能达到黏膜愈合的UC患者，在随后1年内的复发率显著提高。

UC患者ACT-1试验的事后分析也显示，实现黏膜愈合（Mayo内镜评分=0或1）的患者，在随后的1年中结肠切除手术风险显著降低。

此外，达到Mayo内镜评分0分（完全愈合）的患者，随后1年内达到无激素缓解的比例也显著更高。

最近，有研究证实UC患者慢性结肠炎症的严重程度，与异型增生和癌变风险增加有关。

临床症状与内镜下病变之间的对应关系尚不确切，但与CD相比，UC活动性炎症和临床症状之间的差异要小得多。

在各种研究中，Mayo评分和Mayo内镜评分之间观察到高度相关性，包括临床症状（每天粪便次数、血便），内镜下严重程度和医生的整体评估。

在临床实践中，存在持续症状的UC患者应接受内镜检查，以确定其症状是否源于持续存在炎症病变。

需要注意的是，部分UC患者即使在完全黏膜愈合(Mayo内镜评分为0)后，也会持续性腹泻。

如果内镜下观察到持续性炎症病变，应强化治疗以达到完全临床缓解，如果未观察到病变，则应检查其他腹泻原因。

已经实现完全临床缓解但仍具有持续内镜病变的患者，强化治疗获益仍有待观察。

上述患者如果接受美沙拉嗪（5-ASA）维持治疗，则增加药物剂量是可接受的，而升级为免疫抑制剂或生物制剂的风险/获益比，尚需得到临床试验的证实。

三、专家观点

最近欧洲（ECCO指南）和北美（美国胃肠病学会）的临床指南，对UC治疗模式的变化进行了探讨。

在缺乏某个特定药物疗效预测因素的情况下，仍然推荐根据疾病范围、严重程度和先前药物反应，选择药物治疗方案。

使用传统药物时应避免两个常见错误：1.剂量不足；2.某种药物失败后仍坚持使用。

美沙拉嗪制剂和巯基嘌呤（硫唑嘌呤和巯嘌呤）的剂量研究和荟萃分析显示，这两种药物需要在足够的剂量之下，才能发挥诱导和维持缓解的作用。

药物的起效时间可能因患者而异，但如果美沙拉嗪在治疗8周内没有诱导应答，或者巯基嘌呤治疗16周后仍持续存在活动性疾病，则必须改用其他类别的药物。

在使用巯基嘌呤时，监测其药物代谢物硫鸟嘌呤和甲基巯基嘌呤的水平，部分患者可以优化剂量，并避免毒副作用。

使用药物浓度监测指导生物制剂治疗，特别是优化抗-TNF药物，是一项很有挑战性的任务。因为即使是同一种药物，不同的研究给出了不同的“最优”浓度。

在这些临床试验中，药物浓度较高患者的缓解和应答率，高于浓度较低的患者，这表明部分患者可能从较高的药物水平中获益。

与化学药物相比，生物制剂的药代动力学更加复杂，但同时提供个性化治疗的机会，以获得最大的获益。

四、对未来五年的展望

当未来几年正在研发的新药开始真正用于UC治疗时，药物疗效预测因素无疑会增加。

当抗-TNF药物是唯一可用的生物制剂时，无法预测其疗效可能导致接下来的手术延迟。

除了抗-TNF药物和抗-整合素药物之外，新的药物类别包括：JAK抑制剂、抗p40抗体、抗p19抗体、S1P1调节剂和SMD7反义寡核苷酸。

目前可用的生物制剂（抗-TNF药物和维多珠单抗）以及研发后期的新药，临床缓解率在20-35％之间，临床应答率约为60-70％。

考虑到临床缓解是一个需要达到的治疗目标（未完全缓解会使患者生活质量下降），很明显，大多数患者使用单一药物难以达到理想的治疗目标。

根据患者情况选择个体化药物治疗，将是最明智、最有效的治疗方法。新的治疗药物，特别是小分子药物，将有助于UC治疗模式的变化。

小分子药物明显优势之一，是没有免疫原性问题，临床医生可以根据患者的病情，在持续或间歇治疗之间进行切换。

此外，当出现不良事件需要中断治疗时，小分子药物半衰期短也是另一种优势。

小分子药物是UC无激素治疗的重要一步，这是一种治疗思路的转变。高剂量激素可能会引发频繁且严重的不良反应。

对那些美沙拉嗪无应答患者，短期使用小分子药物如JAK抑制剂、SP1调节剂或SMAD7反义寡核苷酸可能是激素的良好替代。

五、关键问题总结

实现症状缓解是UC中不可或缺的治疗目标。持续疾病活动（即使是轻微的）也会导致生活质量的下降

生物制剂的剂量优化可能需要更高浓度，因为肠道炎症组织中生物制剂的浓度可能与血液浓度无关

达到症状缓解但仍存在持续内镜下病变的患者，是否应该强化治疗仍有待更多研究证实，以确定长期风险和获益。

UC用药最常见错误是：1.剂量不足；2.疗效不佳但依旧继续。在临床实践中，使用正确的剂量和明确药物失败标准至关重要

目前正在开发的小分子没有免疫原性问题，可能允许更灵活的治疗方式，比如间歇性治疗

UC药物数量正在增加，但单独治疗的缓解率仍在30-40％范围内，预测和监测药物应答的生物标志物，将成为个体化医疗的关键因素

全文完

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（本文仅供个人学习）

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