如何判断溃疡性结肠炎

患者对治疗的反应

　　尽管急性重症溃疡性结肠炎（UC）患者使用了大剂量的激素，结肠切除术的概率仍旧很高。二线治疗方案有早期的环孢素A以及近期的英夫利昔，短期看来这些治疗可以显著减少了结肠切除率。但是这些补救治疗引起的风险却增加了2倍：原因有1）由药物导致了发病率和死亡率增加，和2）因为延迟手术导致的发病率和死亡率的增加。对于预测疾病预后的指标的认识已经有多年了，但是由于缺少补救治疗的资料显得这些认识还不重要。只有在英夫利昔的研究中，才在实验设计中考虑了大剂量糖皮质激素的治疗过程中预测疾病预后的指标。

　　我们第一步要做的是认识重症UC的急性发作期。在年，Truelove和Witts定义了重症急性发作期：1）每天≥6次血便；2）发热（平均体温37.5℃或者在4天内至少2天体温≥37.8℃）3）心动过速（脉率90次/分）；4）贫血（平均血红蛋白75%的正常值）；5）血沉（ESR）30mm/hr。之后这些标准被调整为每天≥6次血便，同时符合另外4项中至少一项。另外的标准中，只有Seo等提出的标准经与Truelove和Witts提出的标准比较后被证实有效。Seo等提出的标准的优势在于它对治疗过程中的变化的敏感性要优于Truelove和Witts提出的标准。

　　用来判断治疗效果的指标包括：影像学、实验室检查和临床症状。

　　腹部平片能提示肠穿孔或扩张（范围.5px），炎症的范围及溃疡的深度。个别情况下软组织突入充气肠管，粘膜岛，这些强烈提示有周边组织明显水肿的的深大溃疡。75%有粘膜岛的患者对药物治疗效果不佳。

　　结肠镜，能部分或者全部提供关于炎症严重程度的可靠信息。严重的内镜下炎症意味着至少应该在任何肠段符合下述指标中一条：1）深大溃疡，2）溃疡边界清晰，3）类似溃疡，以及4）大面积的粘膜糜烂。73%的内镜下重症UC在30天内行结肠切除术，而39%的内镜下表现中度炎症的患者需手术。然而，内镜下炎症程度与疾病其他判断严重程度指标的相关性并不非常高。

　　白蛋白在住院期间或者病程中起到预知作用。Ho等人提出，若患者收住院期时的白蛋白30/L，则有42%的患者将需行结肠切除术。

　　对糖皮质激素治疗无反应的患者入院时的CRP常常增高。然而，病程中的变化始终是最重要的。

　　其他实验室检查如血红蛋白，血小板和血沉可能在个别患者中有价值，但是在前瞻性的研究结果中价值不大。

临床症状

　　最重要的是大便频率，每日大便次数8次的患者中33-59%对治疗效果不佳。更为重要的是治疗开始后每天大便次数的变化情况。脉率以及体温在数据分析时则不是那么重要了。

　　近几年来，已经尝试根据多变量Logistic回归分析创建对每日的病情判断有帮助的判断标准。Travis等人在一项前瞻性的研究中预测激素治疗三天时每日大便次数8次的或者每日大便次数在3-8次同时CRP45mg/L的患者在同一次住院期间中需行结肠切除术，他的预测有85％符合率。

　　Lindgren等人在一项回顾性研究中，根据在第3天的发现创建了一个公式：每日大便次数+[0.14*CRP(mg/L）]。这个公式中计算值8是一个拐点，16%的值8.0的患者在30天内需行结肠切除术，而只有72%的值8.0的患者会这样。而接下来的一项前瞻性研究应用这个公式，结果69%的值8.0的患者在3天内即需行结肠切除术。

最后，Ho等人，根据初始3天内平均大便频率（MSF），第1天时是否结肠扩张（直径.5px），以及是否低白蛋白血症创建了一个评分系统（表1）。在这个评分系统中，结肠是否扩张是很重要的，因为在某些情况下，它是决定是否手术的指标。其他则是只能作为参考，尤其是跟结肠是否扩张进行比较时。这个评分系统是研究位患者后得出的，这更增加了其可信度。

　　现存的可信度高的指标是在使用激素治疗第3天时判断患者是需要二线治疗还是需要考虑早期的结肠切除术。有一些患者虽然不符合第3天标准，但仍然可能会在使用激素1周后临床症状仍明显，这些患者仍然需要使用补救治疗或者再次考虑行结肠切除术。

总的风险分数=[MSF(0,1,2或4）]+[肠道扩张的出现（0或4）]+[低白蛋白血症的出现（0或1）]。最低分值=0，最高分值=9分。0-1分的患者则对于药物无效的概率是11%，分值在2-3分的再45%。≥4分的患者敏感性为85%，特异性为75%。

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校对：陈焰

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