新农合2016年统筹补偿方案
根据年新农合筹资标准和预计筹资额度，结合我省历年新农合运行实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定本方案。
一、门诊补偿管理
（一）普通门诊补偿：普通门诊补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构；普通门诊统筹累计补偿封顶线为元（含一般诊疗费），一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡、村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹封顶线内资金乡、村可共用。具体方案见表一。
表一普通门诊补偿标准
定点医疗机构
报销比例
封顶线
一般诊疗费用
备注
村卫生室
50%
50（元）
5元（补4元、自付1元）
日次补偿
封顶为15元
乡镇卫生院
60%
（元）
10元（补8元、自付2元）
（二）常见慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊补偿报销仅限于县（市、区）域内县、乡两级新农合定点医疗机构，承担慢性病门诊补偿的新农合定点医疗机构由当地卫生行政部门确定，报省、市卫生行政部门和省新农合管理办公室备案，并由省新农合管理办公室给予支付授权。各统筹地区要加强慢性病诊断、治疗和控费管理，制定慢性病管理具体规定。也可在省里确定的慢病病种的基础上，结合本地实际，适度增加慢性病病种。慢性病门诊补偿比例为60%，封顶线每人每年元。
常见慢性病病种见表二。
序号疾病名称（ICD10）序号疾病名称（ICD10）1慢性支气管炎2肺纤维化3慢性阻塞性肺病4哮喘5慢性肺原性心脏病6高血压（Ⅱ、Ⅲ期）7慢性缺血性心脏病8风湿性心脏病9心力衰竭
（心功能Ⅱ、Ⅲ级）
10心内膜炎11慢性心包炎12心律失常（限房颤）13慢性胃炎14胃溃疡15慢性肠炎16溃疡性结肠炎17慢性胆囊炎18慢性胰腺炎19脑动脉供血不足20慢性腹泻21慢性鼻（咽）炎22慢性鼻窦炎23糖尿病（饮食控制无效的）24痛风25脑出血（恢复期）26脑梗塞（恢复期）27高脂血症28子宫内膜异位症29中耳炎30慢性肾炎31脊柱退行性疾病32恶性肿瘤镇痛治疗二、住院补偿管理
（一）住院补偿
年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例，以实现合理调整参合农民的就诊流向，有效提升基层医疗卫生资源利用率，切实提高参合农民受益水平的目的。具体方案见附表四。
表四住院补偿一览表
定点医疗机构医药费用分段普通疾病重大疾病备注乡、镇卫生院（不含民营）0-元30%40%（1）乡、县级定点医疗机构使用中医药部分医药费用，提高5个百分点报销。
（2）实行单病种定额付费的病种，按核定补助额度予以补偿。元以上85%90%县级定点
医疗机构0-元20%30%元以上75%80%市级定点
医疗机构0-元%元以上60%65%省级定点
医疗机构
0-1元%1元以上55%65%（三）转诊管理
1、鼓励参合人员首先选择县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，需在入院前到县（市、区）域内定点医疗机构签署转院意见后，由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）办理转诊手续，县（市、区）新农合管理办公室（中心）应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策和流程。42种重大疾病转诊政策由各统筹地区自行确定，并报省新农合管理办公室备案。在省内省、市级定点医疗机构住院未转诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
2、逐步实行差异性报销补偿政策。各统筹地区可根据本地医疗机构诊治能力和服务水平选择差异性报销补偿的疾病病种，并报省新农合管理办公室备案。实行差异性报销补偿政策的统筹地区区域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种，如无并发症及危、急、重症情况，原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的，医疗机构应告知患者差异性报销政策，并办理相应的转诊手续。转出后，均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销；未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
3、长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者，首诊必须选择在居住地的县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就诊。医院无法诊治的疾病，需经医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊，并要在入院后3个工作日内向参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）报告，由参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）对住院情况进行确认、核实、备案，出院后按照相应的报销比例办理报销补偿手续。没经转诊或没有报告的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
4、参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者，可就近就医，但要在入院后3个工作日内到参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）办理转诊手续或登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔〕32号）标准的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
5、省内相邻地区的新农合定点医疗机构要建立“定点医疗机构互认”制度，以方便参合农民就近就医。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区以外的按省级补偿比例执行。
6、省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级新农合定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见，报患者参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。没经转诊审批的不予报销。
7、长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊（急危重症病人可就近就医），且首诊必须选择在居住地的县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就诊，医院无法诊治的疾病，需经医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并要在入院后3个工作日内向参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）报告，由参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）对住院情况进行确认、核实、备案，并于出院一个月之内将相关材料递交参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心），按照相应的报销比例办理报销手续。逾期未提交相关材料或未转诊或没有及时报告的，不予报销。
8、境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。
（四）意外伤害补偿管理
1、参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴、违法、犯罪等所致外伤，因自身故意如自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害以及整形美容等发生的医疗费用，不属于新农合报销范围。
2、对非他人因素发生的意外伤害，如参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因，意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒等，因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。
3、积极探索将新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作未正式启动前按上述政策执行。
（五）住院补偿的其他事项
1、除无需转诊情况外，省内必须实行网上转诊，电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内，提供有效参合身份证明，如3个工作日内无法提供参合身份证明者，视为非参合人员自费就诊，就诊所发生的医药费用一律不予补偿。
2、根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围（见附件2），各统筹地区新农合管理办公室（中心）要加强对定点医疗机构的监督检查，加强对结算报销关键环节的审核，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者，由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要，经统筹地区新农合管理办公室（中心）审核同意后，可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过元，超出费用由医疗机构承担。
3、定点医疗机构需在年12月31日对跨年住院的参合患者进行出院操作，年1月1日进行入院操作。参合患者在门诊治疗的，不得跨年开具药品及诊疗项目。
4、年度住院费用报销结算工作截止到年2月28日。逾期不办理者，视为自动放弃，不再补报。
此方案自年1月1日开始执行，由省卫生和计划生育委员会基层卫生处和省新农合管理办公室负责解释。其它没有规定的事项，按照原政策执行。
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