病从口入12种常见的肠道寄生虫感染
寄生虫病种类繁多，对于蠕虫或原生动物引起的肠道寄生虫感染，若不能正确识别和治疗，其发病率和死亡率会增高。虽然这些疾病通常被认为是发展中国家才有的疾病，但随着全球旅游和移民的增加，发达国家的寄生虫感染病例数也有不断增加的趋势。
近期，Medscape医学网站对常见的几种肠道寄生虫感染进行了介绍，旨在提高医务人员对常见肠道寄生虫的特性、生活史、诊断和治疗的认识。
图1.钩虫粘附在肠粘膜上（图片来源：美国CDC）
蠕虫
1.绦虫
绦虫属于扁形动物门的绦虫纲，包括裂头绦虫、膜壳绦虫、复孔绦虫、棘球绦虫和迭宫绦虫。绦虫体长，大多分节。成年绦虫无消化道，通过皮层吸取营养。成虫有头（称为头节）、颈以及分节的躯体，雌雄同体。
绦虫的生活史中需要1-2个中间宿主。通常，虫卵从宿主排放到环境中，然后被中间宿主摄取。虫卵在中间宿主中孵化，然后幼虫进入宿主组织并成为包囊。主要宿主通过食用中间宿主的肉摄入包囊。
图2.棘球绦虫的生活史（图片来源：美国CDC）
棘球绦虫的生活史如图2所示。人类是绦虫、裂头绦虫和膜壳绦虫的主要宿主，但他们也可能是棘球绦虫和迭宫绦虫的中间宿主。典型的感染途径为粪-口传播或者食用了被污染的、未煮熟的肉类。
大多数绦虫感染最常见的症状为腹痛、厌食、体重下降和萎靡。裂头绦虫吸收大部分的维生素B12，导致宿主出现巨幼红细胞贫血。猪肉绦虫可在中枢神经系统寄生囊尾蚴，从而导致脑囊虫病并诱发癫痫。
图3.细粒棘球绦虫（图片来源：美国CDC/PeterM.Cchantz）
细粒棘球绦虫可随时间推移缓慢寄生于棘球蚴囊，最终对受累器官产生巨大影响。受累器官病变呈蜂窝式改变，可能直到感染5-15年后才出现症状。囊体破裂可引起发热、瘙痒、荨麻疹、嗜酸粒细胞增多和过敏反应。累及肝脏并有症状的患者如果不治疗其死亡率可超过2%-4%；泡状棘球蚴病如果不治疗，10-15年后估计其死亡率可超过90%。
绦虫感染可通过收集2至3份粪便样本检查虫卵和寄生虫来诊断。酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫印迹和聚合酶链式反应（PCR）可能有助于明确诊断；其敏感性和特异性根据所涉及的绦虫种属有差异。
图4.颅中窝左侧有一囊性病变，符合脑囊虫病影像学诊断（图片来源：LarsGrimm博士）
影像学检查通常用于评估脑囊虫病（CT/MRI）和棘球蚴囊肿（CT/MRI/超声检查）。MRIT2加权像提示颅中窝左侧有一个囊性病变，符合脑囊虫病影像学诊断。
大部分绦虫感染的治疗包括驱虫治疗，例如吡喹酮、氯硝柳胺和阿苯达唑。手术治疗通常是局部感染症状患者的选择，包括手术切除和吸引。
2.蛲虫
图5.肛周蛲虫（图片来源：Medscape/JosephJBocka）
蛲虫（人类蛲虫）是美国最常见的肠道寄生虫。蛲虫寄生于小肠，但是妊娠雌虫可移行至肛门，并在肛周皮肤皱褶处产卵，尤其是在夜间（图5）。孵化的幼虫会移行回肛门和小肠下端，引起逆向感染。虫卵可被排放至空气或污染物表面，然后被宿主吞食。
大部分感染患者无症状。最常见的症状是肛门瘙痒。但是，要注意的是蛲虫感染也是儿童阑尾炎一个不常见的诱因，全球发病率为0.2%-41.8%。
通过显微镜下观察肛周拭子获得的虫卵和雌性蛲虫（理想的采样时间是早晨）可诊断蛲虫病。治疗包括整个家庭服用驱虫药（甲苯咪唑、双羟萘酸噻嘧啶或阿苯达唑），同时清洁所有的衣服和被褥。
3.蛔虫
蛔虫是全球最常见的蠕虫感染。人蛔虫是感染人类的最大的蛔虫属，可长达35cm，在小肠中的生存可长达2年。其生活史复杂，可累及多种人类器官（图6）。
图6.蛔虫的生活史（图片来源：美国CDC）
雌虫由附近的雄虫受精，每天产卵约20万个。已受精的虫卵在土壤中可存活多达17个月，通过被宿主吞食引起感染，然后在宿主小肠中孵化。第二期幼虫透过小肠壁，并通过门脉系统移行至肝脏和肺。幼虫可被咳出，然后被吞食进消化道，并在消化道中发育为成虫。
成虫以消化的产物为食，从而导致儿童缺乏蛋白质、卡路里或维生素A，出现营养不良。由于蛔虫在宿主体内并不繁殖，因此感染局限于2年内，除非出现再次感染。
虽然大部分感染个体无症状，但患者仍可能出现生长迟缓、蛔虫性肺炎、嗜酸粒细胞增多、肠道或胰管梗阻，以及肝胆管损伤。蛔虫的诊断主要是通过查找粪便虫卵和寄生虫。腹部X线检查可能发现肠梗阻征象，超声检查可能发现单虫或扭曲成团的成虫。
图7.×倍放大镜下未染色的未受精蛔虫卵（图片来源：美国CDC/MaeMelvin博士）
阿苯达唑、甲苯咪唑或伊维菌素单药治疗通常可有效根除蛔虫。急性肺炎期间不建议进行驱虫治疗，不仅是因为蛔虫性肺炎是自限性疾病，同时也因为幼虫死亡时出现肺炎的风险高。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可用于诊断和治疗胆管系统感染。
大部分成虫会自发性地从小肠和胆道系统移行，但是难治性病例可能需要手术治疗。预防性服药可作为短程治疗，但是必须改善水源、环境和个人卫生以持久预防再次感染。
4.钩虫
人类钩虫，主要是十二指肠钩虫和美洲钩虫，全球约有5.76-7.40亿人感染。钩虫是蠕虫感染第2位最常见诱因（第1位是蛔虫）。
图8.钩虫生活史（图片来源：美国CDC）
在被人类粪便污染的土壤中，钩虫能迅速穿透皮肤进入人体。在钩虫穿透皮肤的位置出现「钩虫痒」（局部皮肤症状包括严重的过敏性发痒）是很常见的。幼虫钻入微静脉，并随血流至肺部，穿透毛细血管进入肺泡，引起无症状性肺泡炎合并嗜酸性粒细胞增多。咳嗽和吞咽将幼虫转运至肠道，然后幼虫发育为成虫。成虫以粘膜毛细血管的血液为食。
在初次感染大约5周后，雌虫每天生产成千上万的虫卵进入土壤中。如果没有出现重复暴露感染，成虫死亡后感染会消失。板口线虫的生活周期为3-10年，钩虫为1-3年。
患者可出现腹泻、腹部隐痛、绞痛或者恶心。通过检查粪便虫卵和寄生虫可以明确诊断。全血细胞计数可同时发现缺铁性贫血和嗜酸性粒细胞增多。补铁治疗可治疗贫血，阿苯达唑或甲苯咪唑单药治疗，或者每天服用一次双羟萘酸噻嘧啶、连服3天，均可有效清除感染。
5.肠吸虫
肠吸虫属于吸虫纲，为雌雄同体，虫体扁平，体长从几毫米至几厘米不等。最常感染人类的肠吸虫属为布氏姜片虫（图9）、异形吸虫、横川后殖吸虫和棘口吸虫属，其中布氏姜片虫为虫体最大、最常见的人类肠吸虫。
图9.左图为倍放大镜下未染色的布氏姜片虫卵，右图为布氏姜片虫成虫（图片来源：左图为CDC；右图为CDC/佐治亚州公共卫生部门）
每一种肠吸虫属的生活史都非常复杂，涉及多个中间宿主，如螺、鱼、蝌蚪或蔬菜。人类主要是通过摄入生的或未煮熟的中间宿主而感染。发育中的幼虫会粘附至小肠壁，然后经过数月发育为成虫。成虫会引起吸附位置组织炎症、溃疡和粘液分泌。
大部分感染的患者无症状，但是一部分患者会出现稀便、体重下降、萎靡和非特异性腹痛。严重感染患者可能会腹泻和便秘交替出现，面部、腹壁及下肢水肿，厌食，恶心和呕吐。
通过粪便检查虫卵和寄生虫可明确诊断。三次剂量的吡喹酮治疗超过1天可充分清除感染。
6.微孢子虫
微孢子虫为专性细胞内生长的产孢子寄生虫。微孢子门有超过种属，大部分可引起人类感染。最重要的两种为脑炎微孢子虫属和肠道微孢子虫属。大部分感染患者合并HIV或其他免疫抑制疾病，包括器官移植患者、糖尿病患者、儿童和老年人。
微孢子虫病通过人-人或者水源传播摄入或吸入微孢子虫孢子而感染。孢子会伸出极管并注入感染性孢原质进入宿主。孢子在细胞内通过二分裂法成倍繁殖，并最终破坏细胞，释放更多的孢子（图10）。
肠道微孢子虫病患者可能会出现慢性非血性腹泻、体重下降、腹痛、恶心、呕吐和营养不良。通过孢子传播，也可能出现胆囊炎、肾衰竭以及肌肉、脑部及呼吸道感染。
图10.脑炎微孢子虫孢子从一真核细胞中破裂出来的电子显微镜图像（图像来源：美国CDC）
通过显微镜检查粪便可诊断微孢子虫，但是这并不能区分感染的微孢子虫种类。细胞学和组织学检查可能有助于诊断。此外，免疫荧光试验（IFA）和PCR也可使用。阿苯达唑治疗2-4周对大部分眼部、肠道和散播性微孢子虫有效。
原生动物
1.结肠小袋虫
小袋虫病是由原生动物结肠小袋纤毛虫引起的肠道感染（图11）。其主要宿主是猪，因此，养猪户或猪副产品商户感染风险高。
图11.结肠小袋虫（图片来源：美国CDC/俄勒冈州公共卫生实验室）
人类通过摄入受污染的食物或水而感染具有感染性的包囊，然后结肠小袋虫原生动物移行至大肠、盲肠和回肠末端。然后，在那里发育成滋养体，滋养体通过消耗细菌进行二分裂法复制并结合。滋养体主要寄生在肠腔内，但可能穿透粘膜引起溃疡。
虽然大部分免疫力正常的患者无症状，但患者可出现粘液样血便、恶心、呕吐、腹痛、厌食、体重下降、发热、结肠炎和脱水。
通过粪便标本湿涂片可明确诊断（×倍放大）。滋养体体积大、全身覆盖纤毛，有螺旋形运动，通过这些特征可识别出滋养体。治疗包括补充液体和电解质，给予四环素、甲硝唑或双碘喹啉治疗。目前暂无大规模的抗生素耐药报道。
2.脆弱双核阿米巴
脆弱双核阿米巴是无鞭毛原生动物（图12），引起大肠感染。通常认为其传播途径为人-人粪口传播或者共同感染蛲虫虫卵（人类蛲虫）。但是，脆弱双核阿米巴的生活史尚未完全清楚。
图12.脆弱双核阿米巴（图片来源：美国CDC）
滋养体感染大肠的粘膜陷窝细胞，引起嗜酸性炎症反应。腹痛和非血性腹泻是最常见的症状，但也可出现厌食、体重下降、恶心、呕吐、肠胃胀气、头痛、发热、萎靡和疲乏等症状。
诊断主要是通过显微镜观察持久染色的新鲜粪便涂片（三色），可发现特征性的多达四核的多形性滋养体（常见的为两核），这是其染色质粒聚集成团所特有。治疗主要是驱虫治疗，例如双碘喹啉（首选药物）、甲硝唑、四环素或巴龙霉素。
3.贾第虫
贾第虫病是世界流行的一个主要腹泻性疾病。在美国，贾第虫病是最常诊断的肠道寄生虫疾病。贾第虫病通常是由贾第鞭毛虫引起。感染途径主要为：通过摄入受污染水源里的贾第虫包囊，随后包囊在小肠上部脱囊、繁殖和克隆。包囊在冰水中2-3月仍有活力，10-25个包囊即可引起感染。确切的病理生理学机制尚未清楚。
大部分感染是无症状的，无症状带虫者也很常见。个人及环境卫生差所致的人传人是感染的主要途径。有症状的感染患者可出现突发性腹泻、水样腹泻、腹部绞痛、呕吐、发热、萎靡、厌食、乳糖不耐受和体重下降。症状可持续长达3周，50%以上的患者体重平均下降10磅。体格检查无明显改变，粪便检查也常常是亚铁血红素阴性。
图13.电子显微镜扫描图像显示贾第虫包囊（底部左侧）和滋养体（底部右侧）（图片来源：美国CDC/StanErlandsen博士）
粪便检查包囊或滋养体，ELISA或IFA方法检测粪便抗原或者极少量的十二指肠采样可有助于诊断。治疗主要包括补充液体及电解质，同时给予阿苯达唑或甲硝唑等驱虫剂治疗。
4.溶组织内阿米巴
阿米巴病是由溶组织内阿米巴原生动物引起的，主要通过摄入被粪便污染的土壤、食物或水源中的包囊而感染。阿米巴包囊在盲肠、末端回肠和结肠脱囊发育成为滋养体。滋养体穿过结肠粘膜屏障，破坏组织，引起分泌性血性腹泻和结肠炎。血源性传播可使滋养体沉积在肝脏、大脑、肺部，导致脓肿形成。
通过显微镜检查粪便的包囊和滋养体，以及ELISA、IFA、间接血凝试验、PCR等可诊断溶组织内阿米巴。双碘喹啉或巴龙霉素可治疗无症状阿米巴病患者。症状性肠道或肠外疾病患者给予甲硝唑或四环素治疗，后再给予双碘喹啉或巴龙霉素治疗。肠外阿米巴脓肿一般需要引流和甲硝唑或四环素治疗。
图14.左侧图片为溶组织内阿米巴包囊复合显微照片（碘染色）和滋养体（Giemsa染色）（图片来源：美国CDC）；右侧图片为溶组织内阿米巴滋养体三色显微镜图（图片来源：美国CDC/MaeMelvin和Greene博士）
5.隐孢子虫
隐孢子虫病是由隐孢子虫属原生动物引起的感染，最常见的为人隐孢子虫或微小隐孢子虫。传播途径主要是人-人粪口传播，但是也可出现动物传染人或水源传播。
隐孢子虫卵囊感染性极高，10-个卵囊即可引起感染。卵囊侵入肠道细胞，但是寄生在宿主细胞膜和胞质间形成的空泡内。它们通过增加肠道渗透性、分泌氯化物和引起小肠吸收不良从而导致腹泻。
图15.隐孢子虫生活史（图片改编自美国CDC/AlexanderJdaSilva和MelanieMoser）
在健康成人中，隐孢子虫病主要表现为自限性腹泻，持续最多4周。但是在儿童以及AIDS等免疫缺陷患者中，它可引起持续性的严重腹泻。
通过显微镜检查粪便（改良抗酸染色发现红染的圆形卵囊，图16）、抗原检测或PCR有助于诊断隐孢子虫病。给予硝唑尼特治疗可缩短免疫力正常患者的腹泻时间，但是对AIDS患者无确切疗效。给予补液、营养支持和抗运动药等症状性治疗可有助于阻止后续的发病率。
图16.改良尼氏抗酸染色发现隐孢子虫卵囊（图片来源：CDC/俄勒冈州公共卫生实验室）
6.贝氏等孢球虫
等孢球虫病是由贝氏等孢球虫原生动物引起的腹泻性疾病。通过人-人粪口传播感染，目前尚未发现动物保虫宿主。宿主摄入含孢子囊的卵囊而感染，卵囊脱囊并释放子孢子。子孢子侵犯十二指肠远端和近端空肠的粘膜上皮细胞，进行无性和有性繁殖，终产物为卵囊，并释放至粪便中。
虽未发现毒素，但等孢球虫病的症状表明其为毒素介导的疾病。其症状包括大量的水性非血性腹泻、痉挛性腹痛、萎靡、厌食、呕吐和发热。婴儿、儿童和免疫缺陷患者，可出现持续性严重腹泻。
图17.等孢球虫生活史（图片改编自美国CDC）
通过湿片法或改良抗酸染色法（图18左）显微镜下检测粪便样本可明确诊断。紫外线自体荧光显微镜（图18右）也有助于诊断。
图18.等孢球虫，左图为改良抗酸染色法，右图为紫外线自体荧光显微镜下图像（图片来源：美国CDC）
补充液体和电解质以及口服复方新诺明可有效治疗等孢球虫病。环丙沙星为二线替代药物。对合并AIDS感染患者可能需要长期抑制性治疗。
综上所述，肠道寄生虫感染多数是由于食用被寄生虫虫卵污染的食物或水所引起。因此，注意饮食卫生，不吃未煮熟的肉类以及不喝生水，同时保持良好的个人卫生，可有助于减少肠道寄生虫感染。
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