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急性溃疡性结肠炎患者住院后静脉激素治疗无效:一种简单且准确的预测方法

文献来源:InflammBowelDis.Mar15;27(4):-

溃疡性结肠炎（UC）是炎症性肠病（IBD）的主要类型之一。UC的全球患病率正在上升，最近一项苏格兰研究显示年UC患病率达到/10万。

此外，UC也是常见的住院原因。英格兰地区年有78,例UC住院患者。

静脉(IV)激素是住院急性UC患者的标准治疗，但是部分患者应答不佳，约30％的患者需要二线“挽救”治疗，或接受结肠切除手术。

基于血便频率和全身性紊乱（ESR/CRP升高、发热、贫血或心动过速），Truelove和Witts评分（TWS）用于评估UC入院的严重程度。

严格来说，急性重症UC（ASUC）定义为血便频率≥6/天，且至少存在1种全身性紊乱(TWS定义)。ASUC患者19.0％在住院期间需要结肠切除手术，其中死亡率约6.3％。

除此之外，许多UC患者因急性疾病活动入院，但并未达到ASUC的标准（简称为NASUC，尚未出现全身性紊乱的特征）。

重要的是，这类NASUC患者的人数较多，分析显示这类患者激素无效和结肠切除风险同样较高（分别为21.3％和6.6％）。

早在和年，Travis和Ho等人就提出使用住院第3天的临床评分，来预测静脉激素治疗ASUC患者的预后。

分析结果显示，入院第3天临床评分可有效识别激素无效的高风险患者。这已经并在临床实践中得到广泛使用。

但尽管如此，急性UC治疗延迟的情况依然很常见，与死亡率增加相关。因此对于临床医生而言，基于入院时患者疾病状态预测静脉激素的效果，具有重要的意义。

存在的问题:

对于急性UC患者而言，如果能在患者住院时识别静脉激素效果不佳的患者，可以提前做好下一步治疗方案的准备与沟通。

但是，目前不知道哪些急性UC（重症，或非重症）患者，可能会出现静脉激素无效。

这项研究有什么新发现:

这是一项多中心回顾性研究，纳入年11月1日至年10月31日期间，苏医院钟所有急性UC（重症或非重症）住院患者。

通过病例记录确认急性UC的诊断，收集患者临床、内镜和实验室检查数据。

激素应答定义为：无需进一步治疗活动性UC，患者出院回家。激素无应答定义为：转换二线药物治疗或手术。

采用单因素和多因素Logistic回归，来分析发生静脉激素无应答的相关因素。

研究共纳入了例急性UC住院患者，包括急性重症UC（ASUC）和急性发作但非重症UC（NASUC）。

在名急性UC患者中，有66.0％（名）对静脉激素有应答。

激素应答和非应答患者之间，以下指标在患者入院时有显著差异：

基于上述预测激素应答的预测因素，得出一个简单的急性UC严重程度评分（AUC=0.，P0.），计算方法如下：

总分=白蛋白≤30g/L（0或1分）+CRP≥50mg/L（0或1分）+内镜下病变严重（0或1分）。最低分0分，最高分3分。

基于这个急性UC严重程度评分，分析结果显示在3分的患者中（CRP≥50mg/L，白蛋白≤30g/L，内镜下病变严重），78.1％静脉激素治疗无效（阳性预测值=78.1％，阴性预测值=87.1％）。

总之，这项研究发现对于那些严重程度较高的急性UC患者，超过3/4对静脉激素治疗无效。

综合CRP、白蛋白和内镜严重程度，有助于在入院时判断急性发作UC患者是否为激素无效的高危人群。

对这些患者，需要提前做好二线药物“挽救”治疗或手术准备。

启示和影响

这项研究表明，入院时CRP≥50mg/L，白蛋白≤30g/L，内镜下病变“严重”的急性UC患者中，高达78.1％对静脉激素治疗无效。

通过上述标准，有助于在UC患者入院时更早发现静脉激素无效的潜在风险。而且这个评分系统更加简单，临床的可行性更强。

目前一个临床的重要问题在于，什么样的UC患者应该被定义为重度UC。

之前一直使用TrueloveWitts评分(TWS)来评估UC患者的严重程度。但TWS存在一些局限性。

先前Lynch等人的一项研究，基于TWS评估UC的严重程度，结果发现静脉激素无效的患者中仅21％符合TWS的重度UC标准。这说明TWS很难反映UC患者静脉激素无效的潜在风险。

此外，这项研究也使用TWS评估了位UC患者，其中仅47.1％符合TWS的重度UC标准，但这些患者78.1％激素无效。这表明TWS可能并不总是能准确评估UC的严重程度。

这可能是因为，排便频率在TWS评分中所占的权重比较高。但众所周知准确记录排便频率是比较困难的，并且这项研究发现排便频率并不是反映UC严重程度的独立相关因素（P=0.）。

在住院第1天迅速对UC患者进行静脉激素失败的危险分层，将有助于下决心早期转换二线“挽救”治疗。

尤其对于手术高风险患者，英夫利西单抗是常见的挽救治疗方案，近期也出现了新的“挽救治疗”策略，例如环孢素+维得利珠单抗“桥接”治疗。

此外，已证明内镜下严重程度有助于提高类预测激素无效的准确性，这进一步凸显了活动性UC患者早期进行内镜检查的重要性，尽管在实践中可能仍有一些挑战。

这项研究发现，急性UC患者从入院到内镜检查的平均时间是2天，更理想的情况是在入院后24小时内进行内镜评估。

值得注意的是，入院的急性UC患者中有20％内镜下病变相对较轻，但患者症状较重。这组患者静脉激素治疗的缓解率很高，提示UC患者内镜和临床症状之间存在明显差异。

这项回顾性研究收集的数据范围广泛，但也发现部分病历中缺少相关数据。这凸显了UC患者入院期间准确、全面地记录所有临床相关指标的重要性。

此外，Mayo评分需要综合内镜检查结果和临床医师的主观判断，因此在实践中可能存在一些困难。UC内镜严重程度指数（UCEIS）被认为可能是更客观的评价方式，但目前使用并不广泛。

总之，这项研究开发了一种简单易行的方法，通过入院当天评估UC患者的CRP、白蛋白和内镜严重程度，来筛查出静脉激素无效风险最高的患者。这类患者激素不应答的比例高达78.1％。

因此，建议对UC急性发作而住院的患者第一时间评估白蛋白、CRP和内镜，然后进行风险评分。

入院早期及时的风险分层，可以让临床医生提前预判患者的疾病发展趋势，果断做出治疗决策。

从患者的角度来看，可以在住院早期了解激素无效和疾病恶化的风险，有助于配合医生做出更明智的治疗决定，减少了决策延迟造成的不良结果。

（本文仅供个人学习）

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