结直肠癌的同时性肝转移是指同时发现或结直肠癌术后6个月内发生肝转移，异时性肝转移是指在结直肠癌发现6个月后发现肝转移。研究表明，同时性肝转移的手术治愈比例和5年生存期低于异时性肝转移。同时性肝转移的生物学行为及预后也低于异时性肝转移患者。对于异时性肝转移，尤其是时间间隔较长的患者，治疗方案的选择仍存在较大的争议，肝转移的不同类型是决定结直肠癌肝转移患者预后的重要因素。为此，医院MDT团队为您带来一例右半结肠中分化腺癌根治术后异时性肝转移病例分享。

病例详情

基本情况

患者，男，50岁。

主诉：右半结肠癌术后7个月，CEA升高。

现病史：7月前就诊外院诊断“横结肠中分化腺癌”，术前CT/MRI，未见远处转移，CEA正常，外院.0.10全麻下行“腹腔镜下右半结肠癌根治术”，术后病理报告：横结肠溃疡型中分化腺癌（肿物4*4cm），侵犯浆膜下层，脉管及神经未见侵犯，切断净，淋巴结（0/5）。pT3N0M0，术后定期复查。此次CEA9.51ug/L，于.09转诊我院。

既往史：平素体健，无“高血压、糖尿病”等病史。

个人史：无烟酒等不良嗜好。

家族史：无恶性肿瘤家族史。

入院初步检查

体格检查：浅表淋巴结未及肿大，全腹部软，腹部见陈旧性手术疤痕，全腹部无压痛、无反跳痛，未及包块，肛门指诊：未及肿块，指套退出无血染。

辅助检查：CEA:9.51ug/L，CA19-9:45.61U/ml。

.09.08肠镜检查：右半结肠癌术后，所见结直肠未见异常。

肠镜检查

.09.08腹部CT结果：右肝VIII段占位（46mm*35mm）。

腹部CT检查

腹部MR结果：右肝VIII段占位，转移瘤（46mm*30mm*39mm）。

腹部MR检查

诊断结果：

横结肠中分化腺癌术后肝转移，pT3N0M1，IV期：异时性肝转移，PS:0，CRS:1分。

第一次MDT讨论

MDT讨论：结肠癌异时性肝转移？肝脏原发？

胃肠肛门外科：该患者为中年男性，结合外院治疗情况，该患者为IIa期右半结肠癌患者，术后未行辅助化疗，半年左右即出现右肝转移病灶，建议术前新辅助化疗-4个疗程，同时可排除有无其它转移灶出现可能。

肿瘤内科：患者中年男性，术后半年左右，出现CEA升高，肝脏转移病灶，目前虽属于可切除状态，但该患者行结肠癌根治术后出现肝转移灶，建议术前新辅助化疗，再行手术治疗。

诊疗经过

术前辅助治疗：伊立替康33mgvgttD1+左亚叶酸钙mgvgttD1+5-FU0.7gvgttD1+5-FU4.4gvgttciv维持46h，qw，化疗4个疗程。

疗效评价：化疗4个疗程后（.1）

CT：肝VIII段占位，转移瘤，较前缩小（46*30mm→33*7mm）。

CEA降至正常：9.51ug/L→4ug/L。

CT检查

MRI：肝VIII段占位，转移瘤，较前缩小（35mm*mm）。

MRI检查

第二次MDT讨论

胃肠肛门外科：该患者为中年男性，术后经4个疗程辅助化疗后，转移灶肿瘤较前缩小，指标较前好转，未见其它部位转移病灶，属于PR，手术时机成熟，按csco指南建议手术治疗为首选。

肿瘤内科：患者中年男性，术后化疗4程，转移瘤较前缩小，PR，建议手术治疗。

建议手术治疗，与患者及家属反复沟通，患者及家属再三考虑后，拒绝外科手术，要求局部治疗（射频消融）。

在B超引导下行“右肝肿物射频消融术”。

影像学检查

复查CT：肝VIII段射频消融后，病灶内出血。

CT检查

经补液、支持、止血、利尿、碱化尿液等治疗后好转。

射频消融术后继续予原方案化疗：伊立替康33mgvgttD1+左亚叶酸钙mgvgttD1+5-FU0.7gvgttD1+5-FU4.4gvgttciv维持46h，贝伐珠单抗mgvgtt，qw，化疗程。

患者无不适，日常工作生活，未再返院复查。

.07.1（距离初诊年半），患者因右上腹疼痛不适就诊我院。

CEA:.4ug/L；CA19-9:U/ml；CA7-4:9.7U/ml。

CT（.07）：肺未见转移，肝右叶转移瘤（mm*99mm）。

CT检查

疗效评价（.07）：

PET-CT：肝右叶转移瘤（9mm*89mm*88mm），余未见转移灶。SUVmax1.9。

PET-CT检查

诊断结果：

1.右肝巨大转移瘤；

.横结肠中分化腺癌术后肝转移术后化疗后，pT3N0M1，IV期；

3.右肝转移瘤射频消融术后：异时性肝转移，PS：0，CRS：1分。

手术：.07.9在全麻下行“剖腹探查+右肝转移癌根治性切除+右膈肌部分切除术”，巨大肿物位于右肝，质地硬，肿瘤明显外侵，并侵犯右侧膈肌。

术中病灶

术前：CEA.4ug/L；

术后：CEA13.9ug/L（第7天）；

术后CT：右半肝切除术后改变，右侧胸腔积液并右下肺部分膨胀不全。

术后CT检查

术后予雾化、加强呼吸功能锻炼。

复查CT：右下肺已复张。

基因检测结果：TP53阳性。

根据此次送检样本的个体化医疗靶标检测结果评估，可能获益的药物有：

靶向药物：帕尼单抗、西妥昔单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼，贝伐珠单抗，雷莫芦单抗，阿柏西普、贝伐珠单抗仿制药。

化疗药物：卡培他滨、伊立替康、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、卡铂。

.08-.11术后予：伊立替康3mgvgttD1+左亚叶酸钙mgvgttD1+5-FU0.7gvgttD1+5-FU4.0gvgttciv维持46h+贝伐珠单抗mgvgtt，qw，化疗5程（间断化疗）。

肿瘤标志物降至正常(术前：CEA.4ug/L)。

疗效评价（.11）：CR。

术后月复查：肝右后缘包裹性积液，渗出较前减少，肺未见转移。

CEA：4.31ug/L（术前CEA.4ug/L）。

影像学检查

患者术后定期复查、定期术后化疗，无诉不适。

00.0（术后7个月）MR复查：（新出现）右肝残余肝结节影，考虑转移瘤，34mm*0mm*16mm。（新出现）右侧肾上腺肿块，考虑转移瘤，34mm*40mm。

MR检查

CEA：1.35ug/L。

胸部CT：双肺小结节较前相仿。

胸部CT检查

肠镜：所见结直肠异常。

肠镜检查

诊断结果：

1.右肝转移瘤；

.右侧肾上腺转移瘤（新出现）；

3.横结肠中分化腺癌术后肝转移术后化疗后，pT3N0M1，IV期；

4.右肝转移瘤射频消融术后：异时性肝转移；PS：0；CRS：分。

手术：00.0.17在全麻下行“剖腹探查+右肝转移癌根治性切除+右肾上腺肿物根治性切除+胆囊切除术+右膈肌部分切除修补术”。

术中探查：右肝代偿性增大，部分小肠、大网膜、横结肠与肝脏粘连，右肝肿物质地硬，大小约4*4cm，肿瘤外侵并侵犯右侧膈肌。右侧肾上腺肿物大小约巨大肿物位于右肝，大小约3cm，质地硬，肿瘤明显外侵，肿瘤呈鱼肉样。

术中病灶

病理报告：右肝肿物、右肾上腺肿物结合病史及免疫组化结果，符合结肠癌肝转移。

免疫组化：Ki-67（约90%），CK0（+），Villin（+），CK7（-），CDX-（+），

Ps（+），ARG（-），Glypin-3（-）。

（胆囊）送检组织见腺癌浸润，符合结肠癌肝转移。

（膈肌）送检组织镜下平滑肌及纤维脂肪组织，其中见少量肝组织。

00.0.4（术后7天）影像学检查：

影像学检查

术后7天CEA：.7ug/L，（术前CEA：1.35ug/L）。

患者术后11天恢复好，顺利出院，等待基因检测报告决定下一步治疗。

病程回顾

病程回顾

病例小结

1.患者术后辅助治疗，方案选择应结合既往治疗史及基因检测，综合评估；

.MDT整合各学科专业技术的团队优势，不同专业背景的专家为患者量身定做诊疗方案，从而提供专业化、精准化、个体化、规范化和全程、全方位的“一站式”诊疗服务；

3.肿瘤规范化治疗的同时，制定治疗策略时，应与病人主观意愿相结合，实现个体化疗治疗。

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