（4）溃疡性结肠炎的外科治疗

溃疡性结肠炎的病人一定要知道关于手术的一些知识，很有必要对于手术治疗的认知。因为对于手术的问题，要由病人和医生共同面对。假如医生认为病人有手术治疗指征，只有手术更有利于控制溃疡性结肠炎的时候，就需要病人和家属的积极配合和理解。

其实炎症性肠病治疗团队做出病人需要手术治疗的决定也不是那么容易的，一定是进行了一系列的评估工作。当然，对于病人来说也不轻松，在不理解的情况下，确实会存在畏惧心理。但为了更好的治疗，需要认识到手术治疗的重要性，病人在决定手术以前可以要求与手术医生进行深入交流，也可以把自己困惑或疑虑的问题写下来，咨询医生，这样也更能了解手术的流程和注意点，当然医师向病人详细解释也是应尽的义务。手术以前是需要签知情同意书，只有在患者或患者委托人签字后，才能进行手术，签字前尽可能的明确手术的必要性和可能出现的并发症。但对于急诊手术，外科医生不会留很多时间与病人探讨手术的问题，因为这要牵涉到生命，所以当医生提出急诊手术时，建议病人不要犹豫。

1．关于溃疡性结肠炎手术

溃疡性结肠炎手术分为两种。

急诊手术：因为急症危及到生命，需要尽快进行手术干预。

择期手术：经过医生和病人充分准备后进行手术。

①急诊手术

溃疡性结肠炎一般不需要急诊手术。主要是以下情况发生时需要紧急手术。

药物治疗无效的急重症

无法控制的大肠急性大出血

中毒性巨结肠

穿孔

对药物治疗没有反应的急性重症溃疡性结肠炎在医学上是急诊，医院密切监护。包括定时监测体温，脉搏，每天大便次数，是否有血便，医生随时体检，检查腹部体征，用听诊肠蠕动情况等。还要每天的抽血检查，甚至一天抽好几次，拍摄腹部急诊X片或CT检查明确大肠扩张情况等。如果这些检查显示病情恶化，就要急诊手术。因为结肠中毒扩大是很危险的情况，会导致肠穿孔。中毒性结肠扩张会导致病人腹痛，恶心呕吐，发热和脱水症状，毒素吸收同时，腹内压力增高，影响呼吸功能。关键是一旦发生肠穿孔，结肠内的大便直接流入腹腔导致急性粪汁性腹膜炎，进一步会感染性休克而死亡。所以有结肠中毒扩张症状就有急诊手术指征。

溃疡性结肠炎出现无法控制的结肠出血比较少见。溃疡性结肠炎常见有粘膜出血，并导致贫血，但这并不危险。然而也有严重的大出血的发生，这就需要急诊手术了。当然也有可能并不是溃疡性结肠炎导致的大出血，但这也是急诊手术的指征，手术止血同时明确诊断。

②择期手术

溃疡性结肠炎择期进行全大结肠（包括全结肠和大肠）切除手术有两大主要原因。

最常见的原因是病人药物治疗效果不理想，病症严重影响病人的生活。尽管一直在用药，症状并没有真正的改善，并且一直伴随着合并症，如皮肤，关节和眼部的病变。随着长期慢性的病变，病人全身情况也渐渐变差。患者感觉疲乏而不愿意多活动，并且因为担心腹痛腹泻不肯离开家或外出。

第二个择期手术原因是担心溃疡性结肠炎出现癌变。如果肠镜活检病理提示结肠息肉出现不典型增生，那病变结肠放在哪里就危险了。也有时会发现早期癌变，这种情况下就更需要手术。

2．手术方式的选择和注意点

①溃疡性结肠炎手术方式

溃疡性结肠炎手术需要切除全大肠。有人会有疑问，如果炎性病变仅集中在左半结肠，或乙状结肠和直肠而把全大肠切除是否属于是过度切除。其实临床实践的经验告诉我们，如果仅切除病变肠管，会导致严重的后续问题，残留部分还是会复发溃疡性结肠炎症，病人症状得不到改善。而如果切除全大肠就能永久性治愈溃疡性结肠炎。

如果全大肠（包括全结肠和直肠）切除，就需要通过小肠排出肠液，有时手术中会把小肠末端拖出皮肤，进行小肠造口，让肠液流入造口袋中进行收集。这是很安全的处理方法，并且能有很好的治疗效果。但经常会出现一些造口的并发症，包括造口旁皮肤的病变，造口回缩，造口脱垂，造口旁疝和肠梗阻等。当然大部分的患者造口后恢复很好，没有这类的并发症。

虽然这样，部分病人始终无法接受造口和带着造口袋生活。所以现在主流的手术方法是全结肠包括直肠切除后，末端回肠做一个储袋后与肛门吻合，大便就能通过正常肛门渠道排出体外。这样除了手术疤痕，很少在体外能看出病人曾行过手术切除了全大肠（在医学上称为IPAA手术）。病人一般1年后基本恢复正常，不大会发生大便失禁，每天大约4-5次大便，很少需要晚上起来解大便。

这种手术方式可以分为一期，二期或三期。在急性重症溃疡性结肠炎时，一般选择先切除全结肠，同时小肠造口。等到病人炎症缓解后再行切除直肠并做储袋手术。有一些择期手术的病人可以选择一期手术的方式，但许多医生更倾向于做二期手术，先行预防性造口。手术过程是末端回肠做了储袋，并且与肛门做了吻合，同时也做了小肠造口。3-4月后要再次手术，将回肠造口回纳，来完成整体的手术过程。当然，第二次手术一定是要在第一次手术完全愈合后进行。导致储袋出问题的原因是肛周和盆腔的感染，病人因此而感到不舒服，但这很少会影响到储袋的功能。

②需要了解的一些术后问题

回肠储袋-肛门吻合后的肛门功能变化。

回肠储袋-肛管吻合手术后，就能到卫生间解大便，但功能方面与正常还是有所不一样。首先储袋小肠不会像结肠那样，把水份完全吸收，然后形成固体状的大便。所以手术后排出的大便会是水样。另外，肛门括约肌功能会有所损伤，所以刚手术后不像正常时一样控制住大便，尤其是在晚上，有时会有少量大便流出，不用过分担心，通过加强盆底肌肉锻炼，提肛运动能加强括约肌功能。也可以临睡前加服易蒙停，抑制肠道的活动，会有很好的效果。在没有能完全控制大便以前，建议使用护垫，免得大便污染衣裤。一般这种病人每天解5-8次大便。但大部分手术后短时间内会出现这种不适现象，而通过锻炼多数能克服，并且术后生活质量有很大提高。

关于储袋炎

储袋炎是另外一种溃疡性结肠炎术后的并发症。也是病人常会被提醒到而惧怕接受手术的原因之一。主要表现为储袋的发炎，这与储袋中细菌的变化有关，在溃疡性结肠炎要比家族性息肉病病人做的储袋中更容易发生这种病变。尽管正常情况下，小肠一般认为是无菌状态，而做了储袋后定殖的细菌会与结肠相似，出现嗜氧性细菌和梭状杆菌属细菌，而这些细菌常会导致肠易激综合征。

储袋炎会出现腹泻和出血，通过纤维内镜和活检可以诊断明确。但这需要与“袖口炎”相鉴别，袖口炎就是手术后残留在靠近肛管吻合口的直肠组织发生的炎症。这就是要选择专业医生的原因，因为他们能更好的掌握手术技巧，完整的将直肠粘膜切除，没有残留组织导致“袖口炎”。

这可能会让病人觉得不安，但其实较少发生，大概有少于5%的病人会因为储袋炎而再次手术切除储袋，一般标准的治疗就是使用抗菌素，常用甲硝唑和环丙沙星会有效果，也可以用一些皮质类固醇药物，会减轻症状。虽然通过饮食调节，使用低纤维，低脂肪，无过敏食物能对顽固性储袋炎有一定作用，但还是建议先使用抗菌素。现在有报道使用抗菌素后再服用益生菌和益生元，能有效治疗和预防储袋炎。

总之，尽管目前有许多治疗溃疡性结肠炎的方法，在出现复杂并发症时，外科手术还是首选有效的方法，能有效的提高生活质量。现在这种手术可以采用微创技术，在全腹腔镜下完成手术操作，避免了病人腹部巨大的切口，并且术后恢复快，明显减少术后并发症。一般来说，经验丰富的专业IBD外科医生，会有比较高的手术治疗溃疡性结肠炎的成功率。

最后，有许多手术后随访的病人会地告诉医生，早早切除了这段累赘的坏场子该多好，明显提高生活质量，通过手术换回了一个全身的健康。但这只有手术干预后的病人才有这样的体会和感慨。

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