临床药师在药学信息服务中的作用干预实例4
例1
患者，男，5岁，因“黑便1周，加重3天”入院。入院诊断：1．消化道出血．失血性贫血（中度）。入院后行胃镜检查未提示溃疡等病变；结肠镜检查未见异常。经口小肠镜检查示：“空肠溃疡”。考虑患者消化道出血原因为空肠溃疡。空肠溃疡属少见病，目前对其病因和发病机制尚不十分清楚，尚无有效的药物治疗方案，也无大宗病例治疗研究的报道，目前临床治疗偏向控制炎性反应、免疫抑制治疗。医师选用美沙拉嗪缓释颗粒（商品名艾迪莎）治疗。临床药师干预点：建议换用美沙拉嗪缓释片（商品名颇得斯安）。分析：■美沙拉嗪缓释颗粒是pH依赖性缓释/树脂包被制剂，是由丙烯酸树脂包被美沙拉嗪（5-氨基水杨酸，5-ASA）制成的缓释颗粒，在药物到达末端回肠和结肠时，pH呈碱性，被膜溶解，释放出5-ASA，起到局部定位释放作用[]。其治疗作用主要依赖于药物与肠粘膜的局部患病区域的接触，而不是吸收入血后的全身治疗作用。此患者病变部位为空肠，若使用美沙拉嗪缓释颗粒存在不能在病变部位空肠释放药物的问题。■美沙拉嗪缓释片属于时间依赖性缓释被膜制剂，含乙基纤维素包衣的美沙拉嗪微颗粒在消化道内前行时，随着时间推移不断释放出5-ASA，服药、药物分散后美沙拉嗪从各个微颗粒中沿十二指肠至直肠各种肠道pH条件中持续释放[]。该患者选用美沙拉嗪缓释片，可使药物在病变部位空肠释放。结果：医师采纳意见，换用美沙拉嗪缓释片。经治疗后患者解黄便，复查大便潜血转阴。患者用药教育：■美沙拉嗪缓释片不可嚼碎服用，可掰开服用或置入水（桔汁）中成悬浮液后饮用。■治疗过程中不可随意停药或调整剂量。■因其对肝肾功及血细胞有影响，应定期复查。例患者，男，78岁，因“间断上腹痛1月，加重伴恶心、呕吐1天”入院。患者既往“肺癌”病史1年，行1次放疗，未手术及化疗；年前因胃溃疡出血行“胃大部切除术”。入院诊断：1．急性胰腺炎．急性胆管炎3．肺癌4．胃大部切除术后。
入院后禁饮食，给予注射用泮托拉唑抑酸、醋酸奥曲肽抑制胰腺外分泌，注射用美罗培南抗感染及补液、营养支持治疗6天后腹痛、发热消失，肠鸣音恢复正常，允许患者少量进食。
患者自诉排尿困难，夜尿多，每夜5-6次。泌尿系及前列腺B超示：前列腺增生。给予坦索罗辛缓释胶囊（0.mgqd）。
临床药师干预点：查房中发现患者食欲差，仅能进食少量流食，因吞咽困难导致不能整粒吞服坦索罗辛缓释胶囊，用药依从性差，建议医师换用盐酸坦索罗辛口崩缓释片。
分析：口崩片是一种特殊的片剂，其微粒小于00μm，不用水或用极少量水就能在口腔内迅速崩解（约15-30秒），分散或溶解于唾液中，服用后具有舒适的口感。其与坦索罗辛缓释胶囊具有同样的等效性与安全性，还可提高老年及进食困难患者的用药依从性。结果：医师采纳建议，换用盐酸坦索罗辛口崩缓释片。患者用药教育：■可放置药片于舌上并用唾液浸润、在口腔内的舌及硬颚之间轻轻碾碎后用唾液送服。■不可压碎或咀嚼服用。■若在仰卧状态下服用，需用水送服。?以药物相互作用为切入点，协助医师制定更为合理的治疗方案
例3
患者，男，76岁，因“间断胸骨后不适月”入院。入院诊断：1．反流性食管炎．慢性萎缩性胃炎。入院后给予静滴注射用兰索拉唑（30mgbid，4.18-4.4）及口服多潘立酮片（10mgtid，4.1-4.4）。因头晕行颈部血管彩超，提示：双侧颈部动脉内膜面毛糙伴右侧斑块形成，加用硫酸氢氯吡格雷片（75mgqd，4.0-4.4）、阿托伐他汀钙片（10mgqd，4.3-4.4）。使用PPI治疗反流性食管炎疗程为8-1周，患者出院带药，医师开具艾司奥美拉唑肠溶片。临床药师干预点：建议换用泮托拉唑肠溶胶囊（40mgqd）和氟伐他汀钠胶囊（0mgqd）。分析：
■氯吡格雷是无活性的前体药物，须在肝脏经CYPC19转化为活性代谢物氯吡格雷硫醇衍生物来发挥药效。由于药酶竞争作用，艾司奥美拉唑可削弱氯吡格雷的抗凝药效，增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险。EMEA和FDA均已提出警告，使用氯吡格雷抗凝患者慎用艾司奥美拉唑[3]。
■雷贝拉唑主要经还原消除且无需代谢酶介导，但其代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYPC19具有较强的抑制作用[4]。泮托拉唑与CYPC19和CYP3A4的亲和力低，且存在转硫基的Ⅱ相代谢的途径，当有其他药物通过Ⅰ相代谢时，泮托拉唑通过Ⅱ相途径代谢，避免了药物相互作用；泮托拉唑与多种药物合用，未发现具有临床意义的相互作用[3]。接受氯吡格雷治疗的患者如需要应用PPIs，优先推荐泮托拉唑，目前争议是最少的。
■阿托伐他汀钙主要经细胞色素PA4代谢[5]，CYP3A4强抑制剂多潘立酮可引起阿托伐他汀血浆浓度升高，从而增加发生肌病或横纹肌溶解症的风险。
在氟伐他汀的代谢过程中起主要作用的是CYPC9（约75%）[5]，而CYPC8和CYP3A4起到的作用较小。目前没有发现氟伐他汀与其他CYP3A4底物之间相互作用。为避免肌病和肌酸激酶水平升高等不良反应的发生，他汀类药物与CYP3A4抑制剂或底物合用时应首选氟伐他汀[6]。
结果：医师采纳建议，将出院带药改为泮托拉唑肠溶胶囊和氟伐他汀钠胶囊。向医师介绍新的治疗思路例4患者，女，66岁，以“发现乙肝标志物阳性30余年，上腹胀4月”之主诉入院。入院诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期，肝功能C级.高血压（级，高危）3.胆囊结石。入院后腹部B超示：肝硬化，门静脉增宽，脾大，胆囊结石，腹腔积液；电解质示：Na.7mmol/L，K.9mmol/L。肝硬化失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留。有腹水时患者饮食应少盐或无盐。此患者合并低钠血症，医师咨询临床药师，如何平衡互相矛盾的治疗方案？临床医师通过药物情报搜集及整理，向医师建议：■此患者血钠处于10mmol/L以下，为重度低钠血症。高血容量性低钠血症（稀释性低钠血症）患者治疗重点在于促进肾脏排除无溶质水，其最终目标是减少循环中相对于血钠来说过多的水。■托伐普坦是一种新型的选择性血管加压素V-受体拮抗剂，具有独特的促利尿功能，通过抑制肾脏集合管对水的重吸收，促进水的排出，在利尿的同时不伴有尿钠排出的增加，目前认为是治疗低钠血症最有效的药物。并且研究证实托伐普坦虽然增加尿量，但对肾功能没有不良影响[7]。结果：因为目前我市尚无此药，最终采取补充钠盐治疗低钠血症。经过口服补液盐及静滴高渗氯化钠溶液治疗，患者血钠上升到13.1mmol/L。药师提供的药物信息资料开阔了医生的视野，得到了医师的赞许。参考文献
[1]许景峰,黄祥.实用临床药学[M].第1版,人民军医出版社,:4-5.
[]次仁央宗,徐晓蓉,刘占举.氨基水杨酸制剂的药理学与临床应用[J].临床药物治疗杂志,,9():33-36.
[3]医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].1版.人民卫生出版社,:6,8.
[4]LiX,AnderssonTB,AhlstromMM,etal.COMPARISONOFINHIBITORYEFFECTSOFTHEPROTONPUMP-INHIBITINGDRUGSOMEPRAZOLE,ESOMEPRAZOLE,LANSOPRAZOLE,PANTOPRAZOLE,ANDRABEPRAZOLEONHUMANCYTOCHROMEPACTIVITIES[J].DrugMetabolismandDisposition,,3(8):81-87.
[5]陈欣,李玉珍,方翼.CYP3A4代谢药物的特点及其多态性的研究现状[J].中国药房,,1():-.
[6]乐岚,刘建平.他汀类药物的不良反应分析及防治对策[J].现代实用医学,,6(9):-.
[7]GheorghiadeM,NiaziI,OuyangJ,etal.VasopressinV-receptorblockadewithtolvaptaninpatientswithchronicheartfailure.[J].Circulation,,(1):.
[8]医院编.医院医疗诊疗常规消化内科诊疗常规[M].第版.人民卫生出版社:01:14.
本文发表于《中国药物与临床》年8月第15卷第8期，部分内容有改动。
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