溃疡性结肠炎（UC）是一种累及结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，在全球范围内发病率和患病率呈逐渐增长趋势，其中中国UC的汇总发病率为1.21/10万人-年[1]。

随着多种创新药物的出现，UC的优化治疗和疾病监测模式经历了相当大的发展，同时疾病管理路径也变得越来越复杂。-年，美国胃肠病学会（ACG）UC临床诊治指南（以下简称年ACG指南）[2]、美国胃肠病协会（AGA）轻-中度UC临床实践指南（以下简称年AGA指南）[3]和AGA中-重度UC临床实践指南（以下简称年AGA指南）[4]相继发布。不少综述文章总结了最新指南和研究，整理出UC规范治疗的临床路径[5-6]。

今天，根据上述路径和指南相关内容，我们来探讨一下不同严重程度UC的规范化用药，以供临床参考。

一、UC的疾病活动程度分级

年ACG指南结合了患者报告结局（PRO）、实验室检查和内镜检查，提出了新的疾病活动程度分级[2]（表1）。

表1.溃疡性结肠炎活动程度分级

图1.溃疡性结肠炎内镜下表现

二、不同严重程度UC的治疗方案

目前临床上用于UC治疗的药物选择较多，包括5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂、系统性及肠道选择性生物制剂等等（表2）。如何进行药物选择？指南及路径建议，医生应根据患者疾病活动严重程度、病变累及范围等选择相应治疗和用药，且在治疗过程中，根据患者反应、药物耐受情况随时调整方案，有助于实现更高的UC治疗目标。

表2：UC的药物治疗一览[5]

对于任何病变范围轻-中度UC患者，5-氨基水杨酸盐（5-ASA）是优选的初始治疗。病变局限在直肠的患者，强调局部用药；病变广泛者口服与局部用药联合应用疗效更佳。对于5-ASA无应答的患者，临床路径推荐[5]应考虑口服糖皮质激素治疗（除孤立性直肠炎仅考虑局部用糖皮质激素），应用的时机建议在接受5-ASA充分治疗6周后，出现持续直肠出血2周、持续腹部症状或症状恶化。

图2：轻-中度UC治疗路径[6]

已有研究证实，常规口服糖皮质激素如布地奈德可用于活动期UC，诱导缓解优于安慰剂和5-ASA。年ACG指南推荐，对于不能耐受或对口服和直肠5-ASA治疗（口服剂量至少2g/d，直肠给药剂量至少1g/d）无应答的轻度活动性UC患者，建议口服布地奈德MMX9mg/d用于诱导缓解（强烈建议，中等证据质量）[2]。

■激素依赖性和激素难治性UC

既往研究发现，接受口服糖皮质激素治疗的患者，约有1/3随着治疗时间的延长，逐渐演变成激素依赖性UC。因此，应在治疗2周内对接受口服糖皮质激素治疗的患者进行临床评估，以尽早发现耐受者。

若常规口服激素治疗不佳，在排除传染病后，可以开始一个疗程的糖皮质激素静注治疗；如在3个月内未能使糖皮质激素的剂量逐渐降至泼尼松10mg/天，或在3个月内复发，则视为激素依赖性UC；如仍有活动性疾病4周，则认为患者患有激素难治性UC[5]。

路径[5]指出，对于激素依赖性UC，应使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、维得利珠单抗或托法替尼、抗-肿瘤坏死因子（TNF）（最好与硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤联合使用）治疗。

图3：激素依赖性UC的治疗路径[5]

而对于激素难治性UC，抗-TNF药物、维得利珠单抗或托法替尼是主要的治疗选择[5]。

图4：激素难治性UC的治疗路径[5]

年AGA指南建议，对于门诊的中-重度成人UC患者，应尽早使用生物制剂（不管是否联用免疫抑制剂剂），而不是在5-ASA治疗不佳后再使用（条件性推荐，低质量证据）[4]。

年ACG指南推荐维得利珠单抗作为中-重度活动性UC治疗的一线生物制剂（强烈推荐，证据质量中等）[2]。既往研究表明，无论既往是否使用过抗-TNF治疗或接受过硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤的患者中，维得利珠单抗作为UC的诱导和维持治疗都是有效的[7]。

维得利珠单抗是一种整合素单克隆抗体，是目前唯一的肠道选择性生物制剂。全球最大规模IBD真实世界研究VICTORY显示，维得利珠单抗治疗组12个月累积临床缓解率和黏膜愈合率均显著优于抗-TNF治疗组，且无激素缓解率在数值上也更高[8-9]。最新发表的GEMINILTS研究进行了长达8年随访，最终分析显示，维得利珠单抗具有良好的长期安全性和耐受性[10]。

■免疫抑制剂治疗无效的难治性UC

使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤至少3个月，且已根据6-巯基嘌呤水平优化剂量，但仍具有活动性疾病或复发的患者被认为是免疫抑制剂治疗无效的难治性UC，应考虑使用抗-TNF或VDZ进行生物制剂治疗[5]。

对于既往接受抗-TNF治疗失败的中-重度活动性UC患者，年ACG指南[2]推荐使用VDZ诱导缓解（强烈推荐，中等证据质量）。目前尚无初次VDZ失败后抗-TNF治疗的数据，但在这种情况下，临床仍应考虑使用抗-TNF治疗。

首个头对头比较生物制剂的VARSITY试验[11]，头对头比较了维得利珠单抗与抗-TNF药物阿达木单抗治疗UC的疗效。结果显示，接受维得利珠单抗治疗的患者中有31.3％达到了主要终点（总Mayo评分≤2，且4个子评分均≤1）；且第52周黏临床缓解率和黏膜愈合率维得利珠单抗均显著优于阿达木单抗。

■急性重度UC

大约有20％的UC患者在其病程中至少经历过一次病情严重恶化。急性重症UC具有较高的发病率和死亡率（1%），患者需要专业医学团队在短时间之内给予紧急处理，以避免急诊结肠切除手术。

对于急性重症UC患者，一线治疗方案通常是大剂量静注糖皮质激素。然而，约35%的患者对静注激素应答不充分，面临着很高的结肠切除风险。对于大剂量静脉糖皮质激素3-4天后未缓解的急性重症UC患者，应使用环孢素或英夫利昔单抗（可与硫唑嘌呤联用）用于诱导缓解；采用硫唑嘌呤、维得利珠单抗或英夫利昔单抗用于维持治疗[6]。

图5：急性重性UC的治疗路径[6]

三、小结

近年来我国UC人群正在迅速扩大，临床医疗需求压力日渐凸显。当前对UC的治疗，临床上常规使用的药物主要有5-ASA、糖皮质激素、免疫抑制剂及抗-TNF，新兴的肠道选择性生物制剂维得利珠单抗已走向临床一线。了解不同疾病严重程度UC的治疗原则，对于不同严重程度UC制定不同的个体化治疗策略，有利于更好的实现UC治疗目标，获得更好的长期结局。

参考文献：

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