宁武县卫生和计划生育局宁武县财政局

关于印发宁武县年新型农村合作

医疗统筹补偿方案的通知

各乡（镇）人民政府，各新农合定点医疗机构：

现将《宁武县年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发你们，请遵照执行，原有的政策文件与本方案不一致的，以本方案为准。

宁武县卫生和计划生育局，宁武县财政局

年1月5日

宁武县年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

为进一步深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进新农合制度健康发展，根据《忻州市卫生和计划生育委员会忻州市财政局关于印发忻州市年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（忻卫计发〔〕2号）要求，结合我县新农合基金运行的实际情况，制定年新农合统筹补偿方案。

一、合理确定基金分配比例

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。

（一）门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额25%分配，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。

（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。

（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。

（四）大病保险基金：结合我县经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、新农合筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素，我县新农合大病保险按8%标准筹资。参合人患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

二、提高新农合保障水平

（一）提高门诊统筹基金保障水平

1.普通门诊实行门诊统筹总额预算付费制度。按照原山西省卫生厅《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔〕13号）要求，进一步做好门诊统筹总额预付工作，继续将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。

年门诊统筹补偿可实行分段补偿模式，累计可报医药费用低于（≤）50元者按90%补偿，高于（）50元者,高出部分按60%补偿，每人每年累计封顶线元。门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可按财务制度规定在统筹基金内调剂使用。

2.大额门诊扩大特殊病种范围。大额门诊补偿的病种为35种（具体病种见附件1），补偿比例为65%，按病种分类设定封顶线,慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、支气管哮喘患者封顶线元，白癜风、终末期肾病封顶线0元，其它大额门诊封顶线元。

（二）提高住院统筹基金保障水平

1.调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例，不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：

医疗

机构

乡镇卫生院及社区卫生服务中心

三级乙等及以下

三级甲等

省外

定点

县内

县外

省级定点

省级定点

省级以下

起付线

元

元

元

元

1元

元

0元

补偿

比例

90%

80%

65%

55%

55%

55%

50%

注：忻州医院实行同级互认制度;

2.合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线；恶性肿瘤病人年内多次住院时，只需扣除一次起付线。

3.扩大住院补偿范围。继续将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；继续将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（纳入重大疾病保障范围的慢性粒细胞白血病除外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。

加强门诊与住院补偿方案的衔接，将日间手术纳入住院补偿范围，具体方案另行发文。

4.规范诊疗项目补偿。严格执行新农合诊疗目录，纳入新农合诊疗目录范围的诊疗项目执行以下补偿规定：大型设备的检查、治疗费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；一次性医用材料按50%纳入可补偿范围，患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。

5.鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在县级以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。

6.补偿封顶线。住院补偿最高支付限额由15万元提高到18万元，意外伤害最高支付限额为2万元，列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。

7.扩大重大疾病医疗保障范围。年度继续全面推开儿童白血病、儿童先心病、儿童先天性巨结肠、儿童先天性幽门狭窄、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病（肾功能衰竭门诊透析费用）、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂（手术治疗），省定24类重大疾病新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大医院救治、按病种定（限）额付费、出院即时结报，协议化管理；凡医院治疗，不按重大疾病补偿准入条件执行的，按普通住院病人补偿。

8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围（见附件2），包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

9.住院正常分娩定额补助。医院定额补助标准由元提高到元。产妇住院分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿，但不能超过医药费用总额。

10.全面推开城乡居民大病保险工作，做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额由55万提高到58万元。

11.继续将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围，补偿比例按普通住院比例同级互认医疗机构县内补偿下调20个百分点，县级以上医疗机构补偿下调10个百分点。医疗事故、工伤、吸毒、酗酒、自杀等产生的医疗费用不予纳入补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

三、加强新农合精细化管理

（一）深入推进支付方式改革

切实做好门诊统筹总额预算付费工作，积极推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，以县为单位，支付方式改革实现全覆盖。

探索将乡镇卫生院部分病种的日间治疗以定额付费、床日付费等方式纳入住院补偿，减少门诊转住院行为。

探索新农合支付方式与签约服务结合的有效模式。

（二）强化新农合基金监管

进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核、支付流程和标准，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金超支或结余过大，累计结余低于10%的统筹地区，一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平衡问题。

（三）加强定点医疗机构服务监管

根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》要求，各级卫生计生行政部门，特别是县级卫生计生行政部门要进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，严格定点医疗机构准入退出机制。严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，建立严格的考核评估和质量监督体系，并与垫付基金结算比例挂钩，完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行末位淘汰制协议化管理。探索建立定点医疗机构信用登记管理和黑名单管理制度。

（四）完善省级医院即时结算工作。

统一省级医院补偿政策，参合农民在实施即时结算的省级医院就医，只需支付个人承担部分，应由新农合基金补偿部分由省级医院直接垫付减免（急诊费用不纳入省级结算补偿范围）。

按照工作分工，专人负责信息管理工作，提高信息系统数据质量，实现省、市、县各级信息平台联网数据畅通、稳定运行、无缝对接，为即时结算工作提供持续完备的信息化保障。

（五）严格转诊管理。

全省统一转诊单格式（见附件），省级医院住院就医全部实行纸质转诊单管理，患者应在就医时出具由县级经办机构签署意见的转诊单，不能提供的，医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供或转诊单无参合地经办机构盖章的，省级医院不予即时结算，返回参合地补偿时补偿比例下浮20%。纳入分级诊疗范围的病种，各地要按照诊疗标准和转诊要求严格管理。

根据《山西省新型农村合作医疗管理中心关于规范跨省就医转诊工作的通知》（晋合医[]17号）要求，对跨省就医实行指定定点医疗机构（医院）转诊。患者未按规定转诊或到非定点医疗机构就诊发生的医疗费用原则上不予报销。

长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。

（六）继续做好新农合住院按病种分级诊疗工作。

要严格按照宁武县卫生和计划生局出台的分级诊疗方案，采取有效措施，积极稳妥地推进新农合分级诊疗工作。在新的分级诊疗方案出台之前，仍按老办法执行。

（七）全面推进信息化建设

严禁新农合医疗卡滞放在医院。严格工作责任，保证农民参合、住院等信息录入的准确性、及时性，保持信息系统数据与报表数据、实际补偿结算费用的一致性。

本方案从年1月1日起执行。原有的政策文件与本方案不一致的，以本方案为准。

附件：1.山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的35个病种名单

2.国家基本医疗保障医疗康复项目

3.山西省新农合住院转诊单

抄送：市新农合管理中心县政府办公室，县新农合管理委员会成员单位

宁武县卫生和计划生育局宁武县财政局年1月5日印发

附件1

山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的35个病种名单

序号

病种

序号

病种

1

慢性心力衰竭

21

癫痫病

2

高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

22

帕金森氏症

3

冠心病（非隐匿型）

23

重症肌无力

4

慢性阻塞性肺气肿

24

特发性紫癜

5

肺心病

25

银屑病

6

急性脑血管病后遗症

26

白癜风

7

慢性中度及重度病毒性肝炎

27

终末期肾病

8

肝硬化失代偿期

28

慢性溃疡性结肠炎

9

肾病综合症

29

膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）

10

糖尿病（合并严重并发症）

30

股骨头坏死

11

慢性再生障碍性贫血

31

强直性脊柱炎

12

类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）

32

慢性化脓性骨髓炎

13

系统性红斑狼疮

33

支气管哮喘

14

重性精神疾病

34

脉管炎

15

活动性结核病（免费项目除外）

35

肾功能不全

16

风湿性心脏病

36

17

心脏病并发心功能不全

37

18

心脏换瓣膜术后

38

19

血管支架植入术后

39

20

甲状腺功能亢进（或减退）

40

附件2

国家基本医疗保障医疗康复项目

序号

项目名称

限定支付范围

1

运动疗法

限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

2

偏瘫肢体综合训练

1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

3

脑瘫肢体综合训练

限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

4

截瘫肢体综合训练

1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

5

作业疗法

限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

6

认知知觉功能障碍训练

限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月

7

语言训练

限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

8

吞咽功能障碍训练

限中、重度功能障碍；医院医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。

9

日常生活能力评定

限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

附件3

山西省新农合住院转诊单

说明：

1、此表一式两份，一份交由经办机构备案，一份患者转诊使用。

2、因病情危急的，须于就医后出院前补办手续，出院前未提供的回参合地补偿。

3、因同一疾病在一年内连续住院的，直接在县级经办机构办理转诊手续。

4、出院后尽快持转诊单，合作医疗卡、户口簿、诊断建议书、出入院证、住院费用清单、住院医药费统一收据、客观病例复印件，到新农合管理中心审核报销。

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