米国の65歳以上の高齢者では、その3割の人が狭心症を含めた虚血性心疾患（狭心症きょうしんしょう、急性心筋梗塞しんきんこうそくなど）の臨床的徴候を示すといわれており、日本でも高齢社会の到来とともにポピュラーな疾患になってきています。

　75歳未満では男性に多くみられる病気ですが、75歳以上では男女間の差は少なくなり、85歳以上ではほぼ同じ頻度になります。また、虚血性心疾患による死亡者の85％は65歳以上であるといわれています。

●狭心症の場合

　狭心症のひとつである労作性ろうさせい狭心症は、歩行などの運動や労作によって1～15分続く前胸部痛、前胸部不快感などが誘発され、安静あるいはニトログリセリンの舌下錠ぜっかじょうによって数分以内に軽快する経過が特徴的です。しかし、高齢者では前胸部痛よりは息切れや疲れやすさを訴えることが多くなり、部位も必ずしも胸骨部の痛みではないことがあり、誤診の原因になります。

　さらには、胸痛などを伴わない無症候性心筋虚血むしょうこうせいしんきんきょけつも、3割程度の人に認められるといわれています。また、認知症や意識不鮮明のため狭心痛の症状を正確に伝えられない人がいるので注意が必要です。

●急性心筋梗塞の場合

　同様に、高齢者の急性心筋梗塞では、典型的な胸痛を訴えるものはその3分の2にすぎず、神経学的症候を示したり、胃腸症状を訴えることが多くみられます。これらの結果、高齢者は発症から医療機関受診までに、若い層に比べてより長い時間を要してしまい、治療の遅れにつながってしまいます。

　高齢者の急性心筋梗塞例では死亡率が高く、肺水腫はいすいしゅ、心不全しんふぜん、心原性ショックなど重い合併症を起こしたり、心臓ペースメーカーを必要とする伝導障害あるいは心房粗細動しんぼうそさいどうなどを合併する場合の多いことも知られています。

●狭心症の場合

　症状、心電図、運動負荷試験などで狭心症の診断（あるいは疑い）がついたら、次に冠動脈造影かんどうみゃくぞうえい検査（心臓カテーテル検査）を行うことを検討します。冠動脈のどこに、何カ所、どんな狭窄きょうさく病変があるのかを知るために行う検査です。患者さんの全身状態、理解力、腎機能、あるいは希望（人生観）を加味して検査を行うか否かを決めますが、条件が満たされれば85歳を超える人でも安全に検査することが可能です。

　最近の狭心症の検査では心臓カテーテル検査による冠動脈造影のほかに、マルチスライスCTスキャンを用いた冠動脈CTアンギオグラフィ（CTA）も行われるようになってきました。腕の静脈に造影剤を注入することで冠動脈を映し出すことができるので、カテーテルを体内深くまで入れる必要がなく、外来で検査できます。冠動脈狭窄の判定能力は心臓カテーテル検査による冠動脈造影に及びませんが、スクリーニング検査として用いられるようになってきました。

　狭心症の治療は、内科的薬物治療、外科的冠動脈バイパス手術、そしてカテーテルによる冠動脈インターベンション治療（風船による冠動脈拡張術、ステント留置術など）の3種類の治療法から、ひとつあるいは複数を組み合わせて行います。主治医とよく相談し、病状と患者さんの希望に合った治療法を選択します。なお、後二者の治療を行うためには、前述した冠動脈造影検査が必須になります。

　日常生活では、冠動脈の動脈硬化の進行を防ぐために糖尿病、高血圧、脂質異常症をきちんと管理し、禁煙することが極めて重要になります。医師に指示されたカロリーや塩分の摂取量を守り、ダイエットにより肥満を解消することも大切です。

　それまで安定していた狭心症の症状が急に出やすくなったり、症状が強くなった際には、急性心筋梗塞の前触れ（不安定狭心症）であることがあるので、すみやかに主治医に相談してください。

●急性心筋梗塞の場合

　突然、強い胸部痛を訴えて発症する急性心筋梗塞は、発症直後の6時間あまりが治療上の“ゴールデンアワー”と呼ばれています。この間に、冠動脈の血流を再開させる再潅流さいかんりゅう療法を行うと一部の心筋を梗塞壊死こうそくえしから救い、患者さんの心機能を保持し、生命の危険（死亡率）を改善しうるのです。このため、15分を超えて続く胸痛発作がある時には、ただちに救急医療機関を受診することが大切です。

　急性心筋梗塞では、年齢、合併症（腎機能の低下、認知症、出血性疾患など）、心筋梗塞の規模と循環動態、発症からの時間経過などを総合的に判断し、保存的治療、冠動脈血栓溶解かんどうみゃくけっせんようかい療法、緊急冠動脈インターベンション治療のなかから治療法を選択します。

　保存的治療は、安静、鎮静、酸素吸入、硝酸薬しょうさんやくの投与などの一般的治療を行ったうえでCCU（心臓集中治療ユニット）において行われます。不整脈の監視と治療、ポンプ失調に対する薬物および機械的補助療法、機械的合併症（心破裂、心室瘤しんしつりゅう形成など）の予防と治療が中心になります。

　発症から6時間以内で禁忌がなければ、各施設の状況により冠動脈血栓溶解療法あるいは緊急冠動脈インターベンション治療を行います。

　高齢者がCCUなどに入院すると、CCU症候群と呼ばれるせん妄もう状態を来すことがしばしばあります。せん妄とは、軽度あるいは中等度の意識障害とともに妄想や興奮、うわ言などが続く状態のことで、病気による苦痛、不安、孤独感などの精神的?肉体的ストレスを背景に現れます。

　病棟内で日ごろ慣れ親しんだ家族の顔を見、会話をすることで予防できることもあり、症状が現れても落ち着かせることができます。こまめに面会することは、高齢の患者さんにとって重要な精神的支えなのです。

常に最高血圧mmHg以上、あるいは最低血圧90mmHg以上である状態を高血圧と定義しています。正常血圧は最高血圧がmmHg未満、かつ最低血圧が80mmHg未満とされています。～～89mmHgは高血圧前状態と定義されています。降圧薬の投与を受けている人は、血圧が正常範囲にあっても高血圧という診断になります。

高血圧には、大きく分けて2つあります。本態性高血圧ほんたいせいこうけつあつと二次性高血圧にじせいこうけつあつといわれるタイプです。90％程度が原因不明の本態性高血圧で、残りの約10％が何らかの原因で高血圧になっている二次性高血圧です。

　二次性高血圧には、腎血管性じんけっかんせい高血圧、腎実質性じんじっしつせい高血圧、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫かっしょくさいぼうしゅ、クッシング症候群、大動脈炎症候群、大動脈縮窄症しゅくさくしょうなどによるものがあります。

　本態性高血圧は、生活習慣の乱れや遺伝素因、加齢などが相互に関連し合って発症すると考えられています。

/3　脳血管疾患

　　 　　 　　　のうけっかんしっかん

脳血管障害は脳出血（出血性脳血管障害）と脳梗塞（虚血性脳血管障害）の2つに分類され、さらに脳出血は脳内出血とクモ膜下出血、脳梗塞は脳血栓（けっせん）および脳塞栓（そくせん）に分類される。

髄膜刺激症状特徴：意識障害と嘔吐

脳梗塞

急性期の降圧は原則、禁忌である。脳血管障害でCTにて出血が認められなければ脳梗塞の可能性が高い。発症から4.5時間以内であれば血栓溶解療法で症状が改善しえるので適応の評価を行わなければならない。病歴からアテローム血栓性などの病型診断も行い、MRIまたはMRAにて発症時期も特定していく。血栓溶解療法は適応基準、慎重投与などが定められているため、かならず専門家にコンサルトしてから血栓溶解療法は行うべきである。この際、適応から外れる行為として観血的な処置があるためにNGチューブやフォーレーカテーテルの挿入は控えておいた方がよい。

脳出血（脳溢血）

急性期は極端な高血圧を除き、降圧しない。慢性期は再発予防のために降圧する。救急室で行うべきこととしては、出血部位の同定を含めた診断とヘルニアや水頭症といった合併症の評価である。緊急手術の適応となる脳出血には被殼出血、小脳出血、皮質下出血、視床出血があげられる。被殼出血、小脳出血、皮質下出血では血腫除去術、視床出血では脳室ドレナージが標準的な術式である。手術適応は施設によっても異なるが、被殼出血の場合は血腫量が31ml以上の時や意識障害があるとき、脳の圧迫所見が強い時は緊急手術となる。小脳出血では血腫径が3cm以上のとき、意識障害（特にJCSIII-以上）があるとき緊急手術となる。皮質下出血の場合は血腫量が30ml以上の時、意識障害が昏迷以上であるとき、正中偏位が1cm以上あるとき、中脳周囲槽の変形があるとき緊急手術となる。視床出血では脳室穿破や水頭症が認められるとき緊急手術となる。

クモ膜下出血

積極的に血圧をコントロールする。これは再出血の予防のためである。

/4糖尿病

　　 　　　とうにょうびょう

　糖尿病はインスリン作用の不足に基づく慢性の高血糖状態を来す代謝疾患です。健常者では、空腹時の血糖値（血液中のブドウ糖の濃度）はmgdl以下であり、食事をして血糖値が上昇しても、膵臓すいぞうのβベータ細胞からインスリンが分泌され2時間もすると空腹時のレベルに戻ります。インスリン分泌低下あるいはインスリン抵抗性を来すと、食後の血糖値が上昇し、次第に空腹時の血糖値も上昇してきます。

　1型糖尿病、2型糖尿病、その他の疾患に伴う糖尿病および妊娠糖尿病に分類されます。

(1)1型糖尿病

　自己免疫異常により、インスリンを合成する膵β細胞が破壊され、インスリンが絶対的に欠乏し、高血糖になります。遺伝様式は不明ですが、白血球の組織適合抗原のタイプにより発症の危険率が高まります。8～12歳の思春期に発症が多くなりますが、幼児や、最近では成人にも発症がみられます。日本の有病率は1万人に約1人です。

(2)2型糖尿病

　糖尿病の98％以上を占め、40歳以降に起こりやすいタイプです。インスリン分泌の低下あるいはインスリン抵抗性によって骨格筋などでの糖の利用が悪くなり高血糖を来します。2型糖尿病は多因子遺伝で、家族性に起こります。日本での患者数は急激に増加し、最近では50歳以上の人の約10％が2型糖尿病です。

(3)その他の疾患に伴う糖尿病

　遺伝子異常が突き止められた糖尿病（MODY、ミトコンドリア糖尿病）や、糖尿病がほかの疾患や条件（内分泌疾患、膵疾患、肝疾患、ステロイド薬服用）に伴って発症することもあります。内分泌疾患では、糖質ステロイドが過剰になるクッシング病やクッシンング症候群、成長ホルモンが過剰になる先端巨大症せんたんきょだいしょう、副腎髄質ずいしつの腫瘍からカテコラミンが過剰に分泌される褐色細胞腫かっしょくさいぼうしゅなどが代表的です。膵疾患では、アルコールの過剰摂取などで膵臓が破壊され（膵炎）、インスリンの分泌が枯渇こかつし、結果的には1型糖尿病と同じく、インスリン治療が必要になります。

(4)妊娠糖尿病（GDM）

　妊娠中には女性ホルモンなどの影響で耐糖能たいとうのうが悪化し、糖尿病になることがあります。多くは出産後、正常に戻りますが、妊娠糖尿病になった女性は将来糖尿病を発症しやすいので、注意が必要です。

　1型糖尿病は急激に発症し、ケトアシドーシス（インスリン不足により糖質の利用ができなくなり、脂肪が分解?利用されるため、ケトン体が生産されて血液が酸性になること）になりやすいタイプです。しかし、ゆっくりと進行する1型糖尿病もあります。一方、2型糖尿病はゆっくりと発症し、いつから糖尿病になったのかわからないこともあります。

　高血糖による症状としては、口渇こうかつ、多飲、多尿、多食、体重減少、体力低下、易い疲労感、易感染などがあります。尿に糖が多量に排泄され、その甘い匂いで発見されることもあります。ケトアシドーシスでは、著しい口渇、多尿、体重減少、倦怠感けんたいかん、意識障害などのほかに、消化器症状（悪心おしん?嘔吐、腹痛）が特徴的です。とくに、呼吸は深くゆっくりしたクスマール呼吸となり、甘酸っぱいアセトン臭があり、最終的には昏睡を来します。

　高血糖高浸透圧こうけっとうこうしんとうあつ症候群では、著しい口渇、倦怠感を訴え、著しい脱水、ショックのほか、神経症状（けいれん、躁そう症状、振戦しんせんなど）などがみられ、最終的には昏睡こんすいを来します。

主要な症状

通常糖尿病患者は自覚症状はないと考えることが多い。しかし、よくよく話を聞いてみると、下記に列挙するような手足のしびれや便秘などが実はあるのだが、特別な症状と考えていないことがある。血糖値がかなり高くなってくると、口渇?多飲?多尿という明白な典型的症状が生じる。これらは血糖値が高いということをそのまま反映した症状なので、治療により血糖値が低下するとこれらの症状は収まる。血糖値がさらに高くなると、重篤な糖尿病性昏睡を来たし、意識障害、腹痛などをきたすこともある。いっぽう発症初期の血糖高値のみでこむら返りなどの特異的な神経障害がおこることがある。また発症初期に急激に血糖値が上昇した場合、体重が減少することが多い（血液中に糖分が多い一方、脂肪細胞などは糖分が枯渇した状態になるためである）。

その他の症状は、たいてい糖尿病慢性期合併症にもとづくものである。

詳細は「糖尿病慢性期合併症」を参照

総称して細小血管障害と呼ばれる3つの合併症が特徴的である。

糖尿病性神経障害は3つの合併症の中で最初に出現することが多く、末梢神経障害による手足先端のしびれや感覚の低下、自律神経障害による便秘?立ちくらみ（起立性低血圧）?勃起不全などを引き起こす。また、温痛覚が鈍り他の疾患の自覚症状に乏しくなることがある。臨床的には心筋梗塞の胸痛、重症虫垂炎の腹膜刺激症状、低温やけどなどが重要である。

糖尿病性網膜症を発症すると、硝子体や網膜の出血が起きるようになり、繰り返すごとに視力が低下する。生命を脅かすことはないが、QOLの観点から重要な合併症である。また突然の失明の危険性から激しい運動療法が禁忌になるため、治療自体の妨げにもなる[21]。

糖尿病性腎症は最も晩期に出現するが、最終的な寿命に大きな影響を与える合併症である。最初はごく微量のアルブミン尿のみだが、次第に明らかな尿蛋白や浮腫（むくみ）が出現し、最終的には腎不全となって血液透析が必要になる。

心筋梗塞、閉塞性動脈硬化症、脳梗塞といった血管系疾患のリスクが上がるのも重大で、細小血管障害と対比して大血管障害と呼ばれる。

他にも皮膚症状（糖尿病性リポイド類壊死）、創傷治癒能力の低下、易感染性（終末像は敗血症）などの症状が起こりやすい[21][22]。

糖尿病はアルツハイマー型認知症のリスク要因となっている[22]。インスリンの分泌を増やす糖質中心の食習慣、運動不足、内臓脂肪過多がアルツハイマー型認知症の原因となるアミロイドベータの分解を妨げているとしている。アミロイドベータも分解する能力のあるインスリン分解酵素が糖質中心の食生活習慣によって血中のインスリンに集中的に作用するため、脳でのインスリン分解酵素の濃度が低下し、アミロイドベータの分解に手が回らずに蓄積されてしまうとしている。

年の久山町の調査では、糖尿病は悪性腫瘍死の発生のリスクを有意に増大させ、高血糖の程度を示すヘモグロビンA1cの高値の者ほど胃がんの発生率が高かった。糖尿病及び高血糖は悪性腫瘍の重要な危険因子である[22]。糖尿病と診断されたことのある人はない人に比べ20-30%ほど、後にがんになりやすくなる傾向があり、男性では肝がん、腎臓がん、膵がん、結腸がん、胃がん、女性では胃がん、肝がん、卵巣がんでこの傾向が強かった[23]。C-ペプチドは、インスリン生成の際、インスリンの前駆体であるプロインスリンから切り放された部分を指すが、男性では、C-ペプチド値が高いと大腸癌リスクが高くなる。C-ペプチドは男性の結腸癌と関連がある[24]。

詳細は「糖尿病の診断」を参照

日本では、日本糖尿病学会が年7月より新しい診断基準を施行した。（従来の診断基準は年に施行されたもの）

新基準では、血糖値だけでなくヘモグロビンA1c（HbA1c）の基準も設けられた。

血糖値（空腹時血糖値、75gOGTT2時間後血糖値、随時血糖値）及びHbA1cの検査結果で判定を行う。

一回目の判定で糖尿病と診断されるケース

血糖値とHbA1cがともに糖尿病型だった場合

血糖値のみが糖尿病型であり、口渇や多飲、多尿など糖尿病の典型症状や糖尿病性網膜症がみられる場合

二回目の判定で糖尿病と診断されるケース

一回目では血糖値のみが糖尿病型。二回目で血糖値、HbA1cのいずれか（若しくは両方）が糖尿病型だった場合

一回目ではHbA1cのみが糖尿病型。二回目で血糖値が糖尿病型だった場合

血糖値、HbA1cのいずれかが糖尿病型だったにもかかわらず、上記以外ケースで糖尿病と診断にいたらなかった場合は「糖尿病疑い」とされる。糖尿病疑いの人は3～6か月以内の再検査が推奨され、その時点で再度判定することになる。

詳細は「糖尿病の治療」を参照

概要としては以下のとおりである。糖尿病の治療は分類、または重症度（進行度）によって異なる。

1型糖尿病においては分泌できなくなったインスリンを補う他ないため、早期から一生涯インスリン治療（各種インスリン製剤の皮下注射）を行う。

2型糖尿病に対しては様々なパターンの治療が行われる。

2型糖尿病の場合では一度インスリンを導入しても、食行動と生活習慣を改善すれば血糖値が正常化してインスリン自己注射を止めることができる場合が多いが、高血糖の影響でインスリン分泌能が失われてしまい、一生涯インスリン自己注射を続けざるを得ない場合もある。

まずは食餌療法と運動療法が行われる[27]。具体的には食事パターンを規則正しくし、食欲を増進させるアルコールを控え、摂取エネルギー量を体重に応じた値以下とする[28]。糖尿病患者向けに開発された食品の利用も推奨される[28]。これによって血糖値が正常化するならそれで問題はない。

食事療法と運動療法で血糖値が正常化しない、もしくは最初から血糖値が非常に高くこれらの治療だけでは不十分と考えられるなら、経口血糖降下薬あるいはGLP-1受容体作動薬を併用する。

経口血糖降下薬あるいはGLP-1受容体作動薬でも血糖値が正常化しないならインスリン自己注射を開始する。ただし、経口血糖降下剤を経由せず、当初からインスリン自己注射を行うという考え方も存在する。

一度良好な血糖コントロールが得られてもその治療のまま一生続けられるわけではなく、生活習慣、低血糖のリスク、腎機能、肝機能、他の予後規定因子、治療継続可能性、経済性などを考えながら調整していく必要がある。

/5　依存症

　　 　　 　　　いぞんしょう

依存症の症状は、精神症状（いわゆる“精神依存”）と身体的離脱症状（いわゆる“身体依存”）に分類される

アルコール依存症 　　　

身体的疾患はアルコールにより引き起こされているものなので、酒を断つことにより回復するケースもある。しかし数日単位での回復は無理で、数か月から長い場合では数年ほど回復に期間がかかることが多い。また、脳や身体に不可逆的にダメージを受けある程度以上は治癒しないケースもある。

高血圧

悪性腫瘍

口腔がん、肝臓がん、腸がん、乳がん[2]

アルコール性脂肪肝

肝臓に脂肪が蓄積され、放置すると肝硬変、肝臓癌へと進む危険を持つ。自覚症状はほとんどない。

アルコール性肝炎

肝臓が炎症を起こし、肝細胞が破壊される病気。全身の倦怠感、上腹部の痛み、黄疸、腹水等の症状が出る。

アルコール性肝硬変

肝細胞の破壊が広範に起こり細胞が繊維化される病気。肝炎と類似の症状がでる。日本国内の患者数は4.5万人いると言われる。

アルコール性胃炎

胃粘膜の炎症である。慢性化して、胃潰瘍に発展する場合もある。胃痛、胸やけ、吐血等の症状。

アルコール性膵炎

膵臓の炎症で、慢性膵炎の約半数がアルコール性のものと言われている。腹部や背中の痛み、発熱等の症状。急性膵炎や慢性膵炎の急性増悪では、落命することもある。

食道静脈瘤

肝硬変の副次的な症状として現れる。本来肝臓に流れるべき血流が、食道の静脈に流れることにより、瘤状の膨らみができる。万一破裂すると大量出血で命に関わることがある。

アルコール性心筋症

アルコールの影響で心筋がびまん性に萎縮して線維化が進行、心収縮力が弱まり血液を送り出す機能が低下する。

マロリー?ワイス症候群

飲酒の後に繰り返し嘔吐するため、出血を起こす。

/メタボリックシンドローム

メタボリックシンドローム（英:Metabolicsyndrome）とは、内臓脂肪型肥満（内臓肥満?腹部肥満）

メタボリック症候群の主要な機序は、インスリン抵抗性、腹部肥満、炎症と考えられ、他に、食事[、喫煙、運動不足、加齢、社会経済的要因、ホルモン失調状態などが考えられる

ボディマス指数　BMI=体重wkg?身長m平方

痩せ　１８．５未満

普通　２２

肥満　２５以上tm平方)

　　 　　 　　 　　 　　 　　　生活習慣のために

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