1、对溃疡性结肠炎的认识

临床论治本病。鉴于古人有：“泄泻之本，无不由于脾胃”《景岳全书·泄泻》，以往亦多有从健脾涩肠、利湿解毒之法治之，虽然也取得了一定的疗效，但终不能蠲除此等顽疾。由于肠镜的问世，扩大了中医的望诊视野，显示本病肠间局部表现为充血、水肿、渗出、出血、糜烂及溃疡，按中医理论分析本病的病理基础当为湿、热、瘀、浊。何况肠腑乃排泄毒浊废物的通道，《素问》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”，解剖上又具有曲折蜿蜒之特性，病发于此，每兼毒浊废物排泄不畅，久滞肠腑蕴湿生热而化为粪毒，粪毒伤及病所，夹瘀入络，致毒瘀夹杂胶结难去。病程日久又必然耗损正气，而致脾胃虚弱、精血不足。因此本病固然有脾虚的一面，但论治之时，应首重驱邪，菀陈除则肠腑洁，当以解毒泄浊、清肠化滞为大法。纵有虚象，亦不宜滥投滋补，“必先导涤肠胃，次正根本”《严氏济生方·痢疾论治》，当遵循“腑以通为用”的古训，务求腑气得通，瘀滞得散，毒浊得清，而后补益之，庶无留邪之弊，乃为正治。

2、标本兼顾，擅用解毒化瘀法。

我们治疗本病，常用辨病与辨证相结合的方法，来确定病名和病位，而临床治疗用药，必须遵循辨证论治的原则，不可概以健脾涩肠、利湿解毒等法统治之，而应有是证则用是药，则能无过。且本病病程较长，病势缠绵，反复发作，难以治愈。我们认为，肠腑乃排泄毒浊废物的通道，病发于此，每兼粪毒伤及病所，挟瘀入络，故毒瘀挟杂留滞难去。论治之时，首重清化，当以解毒泄浊，化瘀生新为大法。纵有虚象，亦不宜滥投滋补，当遵循“腑以通为补”的古训，务求腑气通畅，瘀滞得散，毒浊得清，而后补涩之，庶无留之虑。并在此理论指导下，我们研制出了“结肠清化汤”，药用生地榆30克，酒炒大黄15克，黄连10克，当归15克，丹参15克，砂仁5克，白术15克，白芨10克，薏苡仁30克，炙甘草10克，诃子3g。临床上尤其喜用生地榆、酒炒大黄二药。生地榆“入足厥阴、少阴，手足阳明经”(《本草经巯》)，功能凉血止血，清热解毒，“止血痢蚀脓”(《药性论》)，专走大肠，清热解毒、收敛攻瘀之力颇佳，且清降不虑其过泄，收敛亦不虑其过涩，施于脓血挟杂之泄泻、血痢、肠风、脏毒等病，收效最捷，用量多应在30克以上。酒炒大黄擅走肠中，“主治下痢赤白，里急腹痛”（《本草纲目》），“荡涤畅胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”（《神农本草经》）。能破积散滞，泻热攻毒，乃推陈致新，去陈腐而安五脏之神品，热毒积聚肠中，秽浊留滞体内者，用之最宜。用酒制者，有升清化瘀之功，而缓其过度苦寒、峻下疾走之力。二药合用于方中主药，共奏解毒泻浊、化瘀生新之功。然此类药物毕竟属于苦寒攻泻之品，久用重用每有伤正损胃之虞，不可过剂。有鉴于本病瘀毒留滞的同时，泻痢又每易伤脾害胃，脾虚湿盛则泻痢加重，健脾除湿之法当贯穿始终。临床除常选用党参、白术、炙甘草健脾外，薏米一味尤不可少。《药品化义》谓其：“味甘气和，清中浊品，能健脾阴，大益肠胃。……又取其味厚沉下，培植下部，用治脚气肿痛，肠红崩漏。”本品味甘淡，性凉，既能健脾利湿，又能解毒排脓，用之于本病可谓邪正兼顾，唯药力薄弱，非多用不能建功。丹参活血化瘀，砂仁理气消滞，正如刘河间所谓：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”（《素问病机气宜保命集》）。

3、就近驱邪，外用解毒灌肠方。

根据本病瘀毒留滞、因虚致实的病理变化，内治法除了解毒泻浊、清肠化滞外，还非常注重补益脾胃、顾护气阴、调养正气，恢复泻痢对人体造成的伤害，发挥其整体治疗作用是其专长。但是通过口服药清除肠间局部的湿热瘀毒总有鞭长莫及之嫌，病程较长而疗效不显。反复论之，不利之处颇多：（1）清解肠道热毒之品如黄连、苦参等均极其苦口，而本病又须长时间服药治疗，病人真的苦不堪言；（2）且解毒清肠之品又多苦寒、苦燥而味劣。每易败伤脾胃之气；（3）而胃本身又不吸收药物；另一方面胃酸反能破坏一部分药物；（4）药物由小肠吸收后又要经肝、回心，再经体循环运送到大肠，到大肠时，药物有效成分已有一部份被吸收或破坏，局部治疗作用就变得相对微弱。

所以，我们采用清热解毒、祛瘀生新的药物直接灌到肠间，药力直达病灶，因势利导，就近驱邪，局部治疗作用就可以得到淋沥尽至的发挥，而且不会伤及无过之地。因此治疗本病应该灵活配合外用药物治疗，就近解毒驱邪，将药力直接作用于病灶，迅速蠲除病邪，缓解病痛；再结合整体治疗，标本兼顾，则可收良效、速效。这种治疗方法不但与中医的整体观念不相违背，而且还可以作为整体疗法的一个重要组成部分。溃疡性结肠炎病变集中于下焦结肠，正如《黄帝内经》所谓：“其下者，引而竭之”。中药保留灌肠治疗本病正符合这一指导思想。使药物直接作用于结肠粘膜，清除肠间局部的湿热瘀毒。自拟外用方剂名为“丹榆清肠方”。方药组成：牡丹皮15克，生地榆30克，苦参15克，黄连10克，大黄15克，白芨15克，生甘草15克，锡类散1支兑入（也可以用云南白药或西瓜霜适量代替锡类散），保留灌肠，时间不拘多少，但最少不能少于一小时。病情急性期，腹痛剧者加没药10克或三七粉10克，热毒炽盛者加蒲公英30克，黄芩15克；病情缓解期加蜂蜜30~50克，或液态鱼肝油适量。

方中地榆凉血止血、清热解毒，牡丹皮一味外用古称“无双升肌散”，有凉血解毒、化瘀生新之功。大黄祛瘀生新，清热攻下，防止湿、热、瘀、浊过长时间停留于肠道。白芨收敛止血，消肿生肌，促进肠粘膜的修复。《滇南本草》谓苦参主“肠风下血，便血”。《别录》记载黄连主“久下澼脓血，……调胃厚肠”。生甘草解毒而缓急止痛。锡类散原名“烂喉痧方”，方出《金匮翼》，历来常用于乳蛾、牙疳、口舌糜烂等口腔咽喉疾病，具解毒消肿、利咽止痛之功，外用吹敷患处，功效卓著。口腔、大肠均为水谷之通道，对口腔部溃疡有效，大肠溃疡也同样可以建功。另外，灌肠方的随症加减亦很关键，急性期以祛邪为主，瘀滞重者加没药或三七粉化瘀止痛；热毒重者加蒲公英、黄芩以清热解毒；缓解期以润养肠粘膜为主，加用蜂蜜或液态鱼肝油适量，以增润养肠道、护膜生肌之力。

（四）病案举例

曲某，男性，48岁，腹痛，腹胀，里急后重，大便不爽，或夹杂脓血，日行三四次，日间畏寒，夜间烦热，倦怠乏力，时轻时重，病延十载，脉弦细，舌体胖大，质暗红，苔黄腻，中间少许剥脱。肠镜报告（内窥镜号：PENTMLEC-F。肠镜编号：）：进镜顺利到达回盲部，回盲瓣肿胀，其下方见一处片状溃疡，盲肠至降结肠弥漫性充血水肿，见散在大小不等片状及不规则状溃疡及糜烂灶。其溃疡表面均附有白苔，部分糜烂面有纤维素样渗出，并见多处片状出血，血管纹理不清，乙状结肠与直肠粘膜欠光滑，见多处出血点，取病理4块。病理报告（病理号：）：送检粘膜呈慢性炎症样改变伴炎性渗出物。

诊断：肠澼（慢性非特异性溃疡性结肠炎）

辨证：瘀毒留滞，湿热内蕴，气阴两伤

治法：解毒泄浊，清肠化滞，益气养阴

方药：地榆30克，酒大黄15克，党参30克，白术15克，炒白芍15克，薏米30克，百合15克，黄连10克，炙甘草15克，丹参15克，砂仁5克，半夏10g。每日一剂常规水煎服。

灌肠方：生地榆30克，大黄15克，黄连10克，苦参15克，白芨15克，牡丹皮15克，没药5克，锡类散1支兑入。水煎取汁~毫升，候温，取左侧卧位，行保留灌肠，每日一次。

二诊腹胀痛大减，便渐成形，日行一至两次，兼夹少许粘液，仍倦怠乏力，脉弦细，舌苔薄黄略腻，仍有剥脱。乃湿浊渐化，气阴未复，口服方去半夏加旱莲草20g，灌肠方去没药。

三诊：大便已经恢复正常，每日一次，无粘液及脓血，无里急后重，体力渐复，但仍不耐劳作，脉沉细无力，舌苔薄黄。

口服方再去黄连，加黄精15g。灌肠方另兑入蜂蜜10毫升。

四诊：前后诊治近三个月，诸症均好，复查肠镜显示：结肠各段可见散在充血点，无溃疡及出血点。继以参苓白术散善后。

按语：本病以腹痛、腹泻、里急后重、便下粘液脓血，反复发作为主症。前医多以健脾涩肠、利湿解毒之法治之，虽然也取得了一些的疗效，但疾病反复发作，终不能愈此顽疾。病发于此，毒浊废物排泄不畅，久滞肠腑蕴湿生热而化为粪毒，粪毒伤及病所，夹瘀入络，致毒瘀夹杂胶结难去。病程日久虽然耗损正气，但论治之时，其病机关键还在于肠道顽毒瘀浊久滞为患是重点，故应以解毒泄浊、清肠化滞为大法。临证我选用自拟验方“地榆清化汤”加减内服以之整体寒热虚实的调理。再配合以中药保留灌肠治疗，使药物直接作用于结肠粘膜，清除肠间局部的湿热瘀毒。临床我选用自拟外用灌肠方剂“丹榆清肠方”为主加减治之，以凉血解毒、化瘀生新收敛止血，消肿生肌，促进肠粘膜的修复；再配以锡类散益增收敛止血，敛疮生肌之力。诸药合用，内外并治，终使顽疾得愈。

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