重症溃疡性结肠炎血栓疾病的防治

高翔

医院

IBD患者面临着较高的血栓疾病风险，静脉血栓栓塞症(VTE)是IBD最常见的死亡原因。

但目前，我国血栓性疾病的防治现状相对薄弱，临床实践中存在很多实际问题。

来自中山六院的高翔教授，在“西安IBD高峰论坛”上，介绍了“重症溃疡性结肠炎血栓疾病的防治”。

下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。

一、概述

1.静脉血栓栓塞症(VTE)

深静脉血栓形成(DVT)，是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)。两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE)。

VTE病因包括：遗传因素、获得性危险因素(包括血管壁损伤，静脉淤滞、凝血因子激活)。

静脉血栓栓塞症(VTE)是IBD最常见的死亡原因

2.深静脉血栓（DVT）主要表现

为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。

血栓位于小腿肌肉静脉丛时，表现为：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛；压迫小腿后方，引起局部疼痛。

严重的下肢DVT患者，可出现股白肿甚至股青肿。

股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。

股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。

深静脉血栓的主要危害，是血栓破碎、脱落引起急性肺栓塞。

大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。

二、UC血栓性疾病的流行病学现状

1.UC.血栓性疾病的危险因素分析

英国研究：纳入例IBD患者与配对对照人群，其中例IBD患者及例对照人群出现静脉血栓。IBD患者静脉血栓形成风险是健康人群的2.6倍。

丹麦研究：纳入例IBD患者与健康人，统计发现IBD患者血栓风险是健康人群的2倍。

加拿大Meta分析：IBD患者血栓风险是健康人群的3倍。

中国研究：多中心回顾性研究，中国IBD住院患者血栓疾病发病率4./人-年，高于健康人群。

2.IBD患者深静脉血栓栓塞的风险因素

住院治疗

中重度疾病严重程度

UC风险大于CD

CD病变累及结肠

腹部手术（肠道切除）

年龄（年龄大的患者风险更高）

怀孕

IBD患者血栓疾病风险较健康人群升高，危险因素包括：住院、高龄、疾病活动、腹部手术。

活动期患者的血栓风险是非活动期的6-8倍，重症UC血栓疾病的防治尤为重要。

三、UC血栓性疾病的防治现状

认识不足，担心风险

防治手段、疗程不明确

顾虑重症UC围手术期抗凝治疗出血风险

四、UC血栓性疾病的防治共识意见

1.《加拿大胃肠病学会IBD患者的VTE防治共识意见》

IBD患者血栓风险是健康人的3倍，并且血栓的致死率极高，推荐使用低分子肝素对IBD患者进行预防性抗血栓治疗。

2.《年多伦多共识》《年ECCO欧洲循证共识》

根据患者是否存在相关高危因素，使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗

3.《中国住院IBD患者合并静脉栓塞症防治专家共识意见》

重度疾病活动期的住院IBD患者，处于血栓发生的高风险期。

结合我国目前的认识和条件，建议对重度患者，尤其是伴有血栓高危因素的重度患者，无论是否进行血栓筛查，若条件允许，与病人及家属充分沟通后，宜考虑在其住院期间采取相应血栓预防措施。

对于住院IBD患者，建议对患者进行血栓风险评估，并根据风险评估结果对血栓事件进行筛查。

血栓风险评估及血栓医院条件而定，推荐参考Wells评分、Caprini评分。建议将D-二聚体检测列为血栓筛查常规项目。

五、重症UC血栓性疾病的筛查、预防与治疗

首选药物：低剂量普通肝素,或低分子肝素、磺达肝癸钠

机械措施：首选间歇性充气加压，次选人工被动活动、过膝加压弹力袜

低分子肝素：出血反应少，无需监测。U/kg，每12小时一次。

肝素：静脉持续给药。个体差异大，需监测凝血功能，根据APTT做调整。可引起血小板减少症。

年《中国住院IBD患者合并静脉栓塞症防治专家共识意见》提到:

首选低分子肝素+维生素K拮抗剂，在INR达标稳定24小时后，停用低分子肝素。

对于高度怀疑血栓形成者，即使未确诊，在无绝对药物禁忌情况下首先开始药物抗凝治疗，血栓确诊后进一步考虑是否选择溶栓、下腔静脉滤器植入等介入治疗。

低分子肝素：出血反应少，无需监测。U/kg，每12小时一次

华法林：个体差异大，受药物和饮食影响。需监测INR并调整用药，INR稳定在2-3。对胎儿有害，孕妇禁用。

利伐沙班：轻中度肾功能不全可正常使用15mgbid→20mgqd

介入治疗：逆行插管溶栓，逆行插管取栓

总结

1.IBD患者血栓疾病风险升高，且与疾病活动成正相关。

2.国内IBD血栓疾病的防治，存在普遍认识不足情况。

3.重症UC尽早开展血栓疾病的筛查及防治工作

4.重症UC预防措施首选药物(肝素等),其次机械措施(间歇性充加压等)

5.重症UC治疗方法，首选低分子肝素+维生素K拮抗剂，或进一步溶栓、下腔静脉滤器植入等介入治疗。

(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)

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