年轻晚期患者,疗效与安全性两手抓合理布局
北京医院刘俊宝
诊疗经过---1、病史介绍
患者男性，30岁。于年6月因“腹痛6月、间接性血便1个月、不排气、排便3天”医院，确诊为结肠癌。年6月18医院行结肠癌根治术，术后病理：溃疡型中分化腺癌，个别区域粘液腺癌，伴有神经内分泌分化，淋巴结转移（LNM）为2/46，大网膜转移性癌。
术后给予奥沙利铂（mg，d1）+依托泊苷（mg，d2；mg，d3）+卡培他滨（1.5g，每日2次，d1~8）方案化疗，14天为1周期共10周期，随后定期复查。
年9月中旬无明显诱因出现大便带血，为鲜红色、量少，未在意，自行消失。1周后再次出现血便，医院，行直肠镜病理发现腺癌细胞。遂就诊我院。患者一般状况可，卡氏评分90分。
2、既往史、肿瘤家族史
无特殊异常。
3、入院诊断与分期
影像学检查
年10月10日腹盆腔CT示：1.右半结肠呈术后改变，局部软组织略增厚，同前相仿。术区周围肠系膜、大网膜斑片状增厚，同前相仿。2.直肠中段右侧可见不规则软组织肿物，约3.7*2.9cm，不均匀强化，与直肠右侧壁无分界，考虑转移瘤累及直肠壁。3.脾脏多发点状钙化，副脾结节，前列腺点状钙化，同前。4.脾脏略大，余无异常。
胸部CT检查所见，与年7月8日胸部CT图像比较，双肺新出现多发微小结节，大者约0.2cm，高度警惕肺内转移。原右肺下叶胸膜下结节，此次显示不具体。
肿瘤标志物检测
CA为.1U/ml，癌胚抗原（CEA）为5.8ng/ml。
基因检测结果
KRAS野生型。
诊断
结肠溃疡型中分化腺癌，伴神经内分泌分化，大网膜转移术后；直肠中低分化腺癌，双肺转移（TxN0M1，Ⅳ期）。
4、治疗过程
复发后治疗
?年10月14日~年3月9日，行FOLFIRI方案（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）11周期，疗效PR。
?年4月13日行直肠癌切除术。术后病理示：直肠中低分化腺癌，部分呈乳头状结构，伴少许粘液分泌，局部伴坏死，可见脉管瘤栓及神经侵犯，肿瘤细胞退变，伴纤维组织增生，符合中度治疗后改变（TRG3级），肿瘤侵透肌层累及直肠旁脂肪及盆底腹膜及环周切缘。
?术后年6月1日~7月17日，行FOLFIRI方案+沙利度胺治疗4周期。年8月~年4月，口服卡培他滨+沙利度胺共3周期维持治疗。
疾病进展
?年4月25日我院CT示：双肺转移灶较前增大、增多，大者1.7*1.9cm。见图1。
图1年4月25日胸部CT影像学图像
进展后治疗
?年5月9日~11月9日，给予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞治疗共12周期。11月24日与9月7日胸部CT比较：双肺多发肺转移瘤，大部分形态不规则，部分空洞，大者约1.5*1.3cm，大部分同前相仿，部分较前缩小，部分较前略显饱满，请结合临床密切追随。疗效评价为部分缓解（PR）。见图2-图3。
图2年9月7日胸部CT影像学图像
图3年11月24日胸部CT影像学图像
?年12月5日起，行贝伐珠单抗+雷替曲塞维持治疗，重复20周期，疗效评价为疾病稳定（SD）。见图4-图6。
图年3月9日胸部CT影像学图像
图年5月19日胸部CT影像学图像
图年7月21日胸部CT影像学图像
?年9月21日复查，肿瘤进展，PFS为16个月。
思考要点---雷替曲塞用于晚期结直肠癌治疗，疗效、安全性双保证
结合本次病例的实际诊疗过程，雷替曲塞联合伊立替康和贝伐珠单抗治疗，为患者带来PR的良好疗效，且后续使用雷替曲塞联合贝伐单抗维持时间同样较长。
同时，本例患者共使用了雷替曲塞32个周期，疾病控制良好，不良反应轻，患者耐受性好。在临床实践的用药体会中，雷替曲塞2周或3周给药一次，用药方便；消化道反应及骨髓抑制较轻，对白细胞和粒细胞的影响较小，主要的毒副反应为轻中度的肝损害，经治疗均可恢复，很少有患者化疗延期或减量。
结合本例病例，二线治疗选择雷替曲塞的其他思考要点
患者连续用药近17个月，化疗期间仅有Ⅱ°肝损害，维持治疗耐受良好。
此外，二线治疗疾病发生进展后，还可考虑重新导入伊立替康或跨线治疗给予奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案。
高度点评---中医院张弘纲
张弘纲教授
合理布局临床用药策略，最大化晚期结直肠癌生存获益
雷替曲塞和伊立替康均为治疗晚期结直肠癌的有效药物，研究证实两者联合应用具有显著的协同作用，同时由于作用机制各异，不良反应谱重叠少。既往国外I期临床研究表明采用足量的单药剂量进行联合用药也能够保证安全性。随后，多项II期临床研究证实雷替曲塞联合伊立替康方案治疗进展期结直肠癌安全有效。而国内临床研究表明，雷替曲塞与伊立替康双周联合方案疗效与FOLFIRI方案相当（RR20%vs.8%），中性粒细胞减少、口腔黏膜炎等毒副反应更轻（20%vs.48%，8%vs.32%，P0.05）。
本例病例就是采用这样的用药策略，在患者发生疾病进展后，给予雷替曲塞+伊立替康同时加入抗血管生成的贝伐珠单抗进行治疗，观察到患者得到较长时间的疾病缓解和稳定，也充分证实，通过药物的合理选择和布局，能够使晚期结直肠癌患者达到最大的生存获益。
这样的循证研究证据与临床实例均为优化晚期结直肠癌二线治疗的策略提供了新的思路和有效的解决方案。通过使用合适的新型药物组合来提高治疗疗效和克服重复使用氟尿嘧啶类等化疗药物的临床难题。
治疗同时安全性得以保障，使患者活得更长、更好
本例病例印证了既往循证研究中雷替曲塞的治疗疗效，显示了雷替曲塞联合治疗在mCRC二线治疗中为患者带来的获益。而对于晚期结直肠癌患者来讲，在北京治疗白癜风医院那里最好白癜风注意
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