年5月6日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的清华系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由清华大学医院张东亚教授、医院张欢教授、医院范婷主任和清医院傅润乔主任共同主持。

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高龄伴快速房颤患者

急诊手术麻醉二例

病例主述：医院庞晓林

上下滑动查看病例摘要

一般情况：

患者甲男，82岁，70kg,主因“腹痛2天”入院，腹痛为持续性全腹痛伴恶心、呕吐。腹部平片提示：十二指肠溃疡、上消化道穿孔。既往房颤多年，未治疗。

门诊以“腹痛待查十二指肠溃疡、上消化道穿孔？”收治入院。

查体：板状腹，痛苦面容。

BP：/50mmHg，HR：次/分。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

心电图：心房颤动，心室率次/分。

生化：

PT16.4S

PTA59%

INR1.45

APTT41.2s

TT18.9s

FIB4.5g/L

FDP6.93mg/L

DD0.mg/L

K4.76mmol/L

Glu5.47mmol/L

Creaμmol/L

CRP.51mg/L

血气：

PH7.

POmmHg

PCOmmHg

BE-0.2mmol/L

HCO.7mmol/L

临床诊断：上消化道穿孔。

拟于全麻下行开腹上消化道穿孔修补术。ASAⅢ级E。

患者乙女、83Y、40kg、cm，主因“腹痛、腹胀12小时”入院，腹痛为持续性胀痛伴恶心、呕吐，停止排气、排便。

腹部平片示：腹部多发气液平面，考虑肠梗阻。既往房颤病史20年，未治疗，有剖宫产手术史。

门诊以“腹痛待查肠梗阻？慢性房颤”收治入院。

查体BP：/80mmHg，HR：次/分。

听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，房颤心律。

心电图：心房颤动心室率次/分。

胸片示：两肺慢支样改变，间质性改变，肺内陈旧性病变，心影饱满，动脉粥样硬化改变。

CT示：小肠肠梗阻伴右侧腹部部分小肠及升结肠炎性改变，腹盆腔积液。

生化：

WBC21.13Gpt/L

HGBg/L

BNPng/L

K3.17mmol/L

Glu8.13mmol/L

CRP97.83mg/L

凝血功能大致正常

临床诊断：肠梗阻。

拟于全麻下行剖腹探查。ASAⅢ级E。

麻醉处理：

患者甲

术前病房给予西地兰0.2mg，入手术室后吸氧，常规无创血压，饱和度，ECG监测。建立外周静脉通路，建立桡A，右侧颈内V监测，BIS。ABP/50mmHg，HRbpm，SPO-93%，CVP14mmHg，咪达唑1+1mg，舒芬太尼10ug，丙泊酚50mg，罗库溴铵50mg，BIS值40-60。心率短暂上升最快bpm，血压--80-69/40-50mmHg。间断静脉注射钙3g，反复注射苯肾上腺素每次5-10ug多次，Ca2giv。血压短暂维持后很快下降，60-80/40-50mmHg。开始泵入去甲肾上腺素，肾上腺素。BIS50-60，顺利插入ID7.5气管导管。机械控制通气，潮气量ml，呼吸频率12次/分钟，CO-40mmHg听诊双肺呼吸音对称。

麻醉维持持续泵注丙泊酚0.05-0.08mg/kg/min，瑞芬太尼0.2-.0.3ug/kg/min。

泵注去甲肾上腺素0.1ug/kg/min、肾上腺素0.03ug/kg/min，硝酸甘油0.1ug/kg/min.术中反复推注钙，苯肾上腺素，血压维持90-/40-50，心室率-，CVP10-12，SPO%。BIS40-60

给予ml碳酸氢钠纠酸。催促外科医生开始手术,血压上升至/60mmHg。

手术时间3.5h，输液胶体ml，晶体ml，出血50ml，尿ml。

患者乙

入手术室后吸氧，常规无创血压，饱和度，ECG监测。建立外周静脉通路。

建立桡A，BIS。ABP/75mmHg，HRbpm，SP02%地米5mg，托烷司琼5mg，咪达唑仑1mg，舒芬太尼5ug，BIS值60-75。

血压降低至80/40mmHg,心率波动于-bpm。给予钙2g后升至/60mmHg，追加咪达唑仑3mg，罗库溴铵50mg。气管内利多卡因充分表面麻醉，快速诱导插管，顺利插入ID7.0气管导管。机械控制通气，潮气量ml，呼吸频率12次/分，CO-35mmHg，听诊双肺呼吸音对称。

麻醉维持：右侧颈内静脉置入双腔深静脉导管，测CVP为1mmHg。适当加快补液速度。

丙泊酚0.05-0.08mg/h、瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min，BIS值维持在50-60，硝酸甘油0.2ug/kg/min，去甲肾上腺素0.05ug/kg/min泵入术中BP90-/45-80mmHg，HR-次/分，CVP1-3mmHg，SP02%。给予ml碳酸氢钠纠酸。

术毕

患者甲

带气管插管返ICU。血压维持95/50mmHg，HRbpm，CVP12mmHg，SPO%。

患者乙

手术持续4h，入晶体ml，胶体0ml。出血50ml，尿量ml。术毕带管返ICU。血压/65mmHg，HRbpm，CVP4mmHg，SPO2%。

转归

患者甲

ICU给予抗感染，强心，肠外营养，调整内环境，呼吸机支持等对症支持治疗，4天后顺利脱机拔管返回普通病房。入院15天后恢复良好，顺利出院。

患者乙

ICU给予抗感染、改善循环、肠外营养、调整内环境等对症支持治疗，5天后顺利脱机拔管返回普通病房。入院21天后恢复良好，顺利出院。

问题

1、房颤伴感染性休克老年患者术前评估。

2、房颤伴快速心室率感染休克老年患者处理原则。

总结

1.高龄伴有房颤快速心室率患者，急腹症，ASA3级，急诊手术

2.尽可能完善术前检查，第一时间做出麻醉预案

3.动脉，静脉的有创监测

4.全麻诱导应缓慢，谨慎给予全麻药尤其是对循环影响较大的药物，备好各类血管活性药物

5.此类患者容量不足，心功能差且心脏储备能力有限，代偿不足，麻醉早期应尽量维持适当麻醉深度及后负荷。容量补充应在严密监测下谨慎的适当补充。有条件应建立经食道超声监测。

6.选择适当的强心及缩血管药物

7.重视内环境的调整，及时根据血气进行处理。根据乳酸水平和尿量，及时调整血压和血管活性药物

8.通过维持循环，稳定内环境来调整患者的心率，如较术前波动不大可不必强行依靠药物降低心率水平。应用β受体阻滞剂应在循环稳定的情况下谨慎应用。

现场讨论纪要

庞晓林：关于这两个患者的病史是否需要补充，如果你作为当时的麻醉医生想进一步了解什么？

张菊：心脏彩超和血气是不是比较关键，一是能看出是否有问题，另外bpm的心率也是比较快的，能否通过心脏彩超来评估一下心脏功能？

庞晓林：对。首先这两个老年患者有长时间房颤，对这种患者心功能的评价对整个麻醉是非常重要的。但目前的情况是这两个患者是急诊手术，没有充足的时间到心脏彩超室去做心脏彩超。我们可不可以通过其它的方式，就是目前我们能做到的一个方式来评价患者的心功能。

张欢：这两个快速房颤的病人，在既往的病史中，房颤是始终这样快，还是只有这次的手术中心率比较快？

庞晓林：这两个患者房颤的病史比较长，但心室率最快是80-90bpm，没有像这次来时这么快的心室率，心室率增快是这次发病以后才出现的，但是这两个患者的房颤术前都没有进行规律的治疗。

范婷：术前没有抗凝治疗，也没有对房颤的治疗，那么是不是还是应该查一下彩超，看一下有没有血栓？

庞晓林：这个是特别重要的一点，出现栓塞的话是很危险的，这两个患者尽管我们积极要求外科在术前进行会诊，找心内科做一些相关的检查。但在当时的这种情况下，患者的生命体征不是很平稳，还有患者比较痛苦，外科没有给我们太多的时间做这个心脏彩超。

张东亚：对于急诊手术的房颤病人，心室率不稳定，我们就要考虑，导致心室率增快的因素是房颤本身、疼痛、还是禁食以后胃肠道容量丢失？或者别的因素，如紧张等等？若是房颤本身处理起来比较麻烦一点，需要一些电生理的经验，麻醉预案的准备，还有对心功能的判断。像这种80岁的老人，需要考虑到心脏功能，心脏瓣膜等都是有退行性病变的。心脏瓣膜的狭窄、关闭不全、胸片心胸比的大小，肺的通透度等、容量的欠缺，都需要考虑。还可以通过听听肺，心脏，触摸肝脏，看看腿有无水肿，看看颈静脉是否充盈来评价心功能。如果限饮限食条件下，颈静脉仍然怒张，那心功能是很差的。还要看一下心功能储备有多少，如果一点储备都没有，在我们麻醉诱导过程中，在循环管理中，任何的一个变化，如容量、麻醉浅、插管的刺激、手术的刺激等都会导致心功能不全，但是这是我们需要在术前了解的。

现场麻醉医师：我们麻醉科都有自己的超声仪，可以做一个简单的快速的超声对心脏和容量评估一下。做个血气对患者状态做个大体的了解。

庞晓林：此案例患者在有条件的情况下应该做一个经食道超声来评价有没有血栓和患者的心功能，在外科没有做心脏彩超的情况下对患者的心功能做一个评估，对患者的心功能和麻醉的预判更好一些，但是对这两个病人确实是缺失的，没有对患者的心功能做一个更好的评估。

张欢：对于急诊的病人来说，我们确实是难以对所有的化验检查进行完善，在这种情况下确实对麻醉医生提出了更加严峻的考验，对这类病人来说，评估是非常非常关键的，不光是患者有一个快速性房颤的表现，还有心脏瓣膜的结构的异常，如果没有这方面的评估，我们确实很难做出一个准确的评判。

庞晓林：是否需要使用β受体阻滞剂来控制患者心室率

现场麻醉医师：根据血压的情况调整使用钙剂，补充钙剂的依据是什么？

庞晓林：钙剂，尤其对老年患者，还有一些心脏患者（心脏功能不是很好），有强心作用，这个是我们大家比较了解的，很多患者在诱导的过程中或多或少对某些麻醉药物有致敏反应，钙剂有预先抗过敏的作用。根据我们的经验，钙剂在升压的过程中是比较缓和的，不会让血压循环的波动的特别大。像肾上腺素和去甲肾上腺素，每个患者对药物的反应不一样的，对血压循环的波动比较大。一般，第一次我们会静脉推注1g到2g这个水平都是比较安全的，但这个基于葡萄糖酸钙这个水平，氯化钙由于离子的因素，有心脏的风险在那里，我们一般使用葡萄糖酸钙，不建议使用氯化钙，如果是氯化钙的话应该边推注边观察，这样比较安全一些。

傅润乔：医院因为心血管手术麻醉比较多，术中的处理还是比较及时的。但就我个人的经验来说，术前检查还是要更完善一点。我坚持再急也要把超声做了，因为我们知道得越多，病情掌握得越准，术中才能做得更好。我们可以跟外科医生有依据的交流，并产生一些共识。判断这个病人在发病前的身体状态，能不能自理，能不能行走，能不能上楼，意识清不清醒这些情况，如果说80岁这些情况还比较好，我们做起麻醉来说把握更大。如果是卧床，心脏功能很差，循环很不稳定，麻醉风险是较大的。另外老年人应激反应退化，肾上腺组织功能较差，适当的补充容量，对于维护血流动力学是好的。第三个对于快速性室性心率房颤，血压循环正常的情况下，没有必要去纠正，而且纠正以后，这种应激反应，是靠高循环，快速心率来维持血压循环稳定，心率掉下来循环反而不稳定。另外β受体阻滞剂的应用，有β1和β2两种类型，β1使用后当然可以使心率减慢，但还有一些药物有β2的作用。所以心功能不是很好的时候在使用这些药物之后心率就掉下来了。可以试探性的使用艾司洛尔这类药物，而且有些病人肺功能比较差一点，肺里面还有积液，有些药物使用以后造成支气管痉挛，反而得不偿失。在此，诱导时也可选用依托咪酯。

张东亚：第一，这两个病人都是做了什么手术，术中有什么特殊情况，伤口是否有大量的内容物，是否有渗出，第二术中尿量是多少，第三，麻醉维持时追加了多少药。这是首先要考虑的几个因素？

庞晓林：麻醉维持持续的泵注丙泊芬和瑞芬太尼，是全凭静脉麻醉

张东亚：术中发现有什么特殊？

庞晓林：A患者，十二指肠有一个大的穿孔，腹腔有很多肠液，主要是一个化学性刺激。B患者是一个机械性肠梗阻，小肠大概有20CM的坏死。A患者做了一个修补，B患者小肠切除。

张东亚：A患者诱导前CVP13-14mmHg，B患者诱导后CVP1mmhg。从这点判断，患者的心功能是完全不一样的，简单的说A患者的心功能受到了严重的抑制，可能是脓毒血症的感染所致，或者是其它的原因所致，如退行性变、瓣膜、冠脉等其它基础病变，心功能更差一些。A患者禁食水多久？

庞晓林：三天左右。

张东亚：三天禁食水的情况下，CVP还是13-14mmhg，心功能更差一些，这个病人的管理主要在心功能的维持。B患者相对简单一些，主要是CVP太低，前负荷减少。B患者禁食水多久？

庞晓林：B患者禁食水更长一些，五六天左右

张东亚：B患者心功能相对要好一些，术中补充容量就行，但是本案例容量补充差别好像不大，A患者0ML，B患者ML，所以这里还是值得商榷的，B患者还是应该多补一些，A患者应该强心、利尿多一些。3.5小时ML尿量，尿量还是少了一些。B患者容量再加一些，CVP维持在5-6mmhg更好一些。A患者硝甘用量太少，至少应从0.5-1μg/kg开始，强心、利尿、扩冠脉、扩中心静脉。B患者也可以用一些硝甘，因为不知道冠脉情况。我们的目的不是让各种指标正常，尤其A患者，只要血压正常，其它依据血压变化就可以，对于心功能差的患者，使用药物都要谨慎。

张欢：对于这两个患者，有多年房颤病史，又是急诊手术，并且有些检查是缺失的，使我们对心功能的评价有很大困难。一个长期合并房颤的病人，瓣膜是什么情况，直接影响到术中用药的原则。怎么能够保证有效的前向血流？有些病人对于后负荷的增加反应还可以，但是如果是二尖瓣反流，对后负荷的增加非常敏感，这个直接影响到后期的管理问题。这个病人既有可能是快速房颤导致血压下降，也有可能是容量不足，也有可能是心功能本身的问题，还有可能是一开始的应激和麻醉以后的抑制等等。但是就这个病人来说快速房颤心率bpm以上，这个影响应该是最主要的。在这里开始诱导时就应该把相应的预案想到，本例中只有A患者用了西地兰，并且这两个病人都没有采用有效的减慢心室率的措施，关于快速房颤的治疗来说，西地兰是一个经典的药物。但是对于临床来说，西地兰在小量使用对于减慢心室率来说效果并不明显，β受体阻滞剂又顾虑到会造成血压的下降，所以效果也不是特别确切。我们有时候处理会使用胺碘酮，对于室上性心率，尤其是快速房颤是有效果的。但在使用时一定要考虑到血压的下降，在使用时准备苯肾，以作对症处理。针对有效心率的维持是本案例一个重要的问题，对于后期来说发现了血压下降，又做了相应处理都是一个对症治疗而已，没有办法只能这样处理。心率这个问题不能有效的维持的话，这种效果是难以维持的，对于一个钙离子正常的患者，给予超量的钙剂稍微有点麻木。尤其是第二个病人，本身术前钾是3.17，2g钙可能会让钾进一步下降，低钾的病人补高钙会增加心律失常的风险，这是一个非常需要注意的问题，我们自己的经验来说，胺碘酮可以-mg，慢慢给药并观察血压变化，苯肾对症处理，后续可以胺碘酮持续泵注1mg/kg/h，不少病人给予这样的处理，心率甚至趋于窦性，起码能够有效维持血压的灌注，对于这样的病人来说，管住心率或者容量其中一方面，对另一方来作调整，这是一个处理的顺序问题，但因为术前缺少对心功能的评估，很难判断处理是否真正有效。

范婷：对于心脏彩超做与不做，固然这两个病人是急诊，压力较大，但在和外科的交流上，一定要坚持自己的原则，术前拿到的一手资料越多，对于术中的维持也更从容一些。一个超声半小时左右，但这个资料对整个术中的处理都会有很大的帮助，利弊平衡一下，还是应该做一个。另外，东亚主任也说，心室率快有三方面，疼痛、容量、房颤本身，那么诱导之后，疼痛方面解决了看看有没有改善，至于容量问题，单看CVP，可能不太容易考虑，还有其他方面综合考虑，实际上，如果把容量也排除，就剩下房颤本身了，这样的处理更具有靶向性。到底要不要积极地处理房颤，各有各的观点，需要根据病人的情况来定，在处理的步骤上，有一定的规划才好。

张东亚：术前的访视是很重要的。术后超声是A患者的，术前有渗出也是A患者的，所以还是术前看病人非常非常关键。反过来推，A患者CVP13-14mmhg，中心静脉压反应右心功能，但从术前片子来看很可能是一个全心功能的衰竭，肝脏目前为止不知是否增大，中心静脉压如此高，我想肝脏肯定是淤血增大的，颈静脉是怒张的，腿也可能是肿的。这两个病人进行对比，A病人是一个全身容量过多，淤血的状态，B病人容量是比较差的。一般的物理检查和术前访视还是要重视，可以提供很多有用的信息。

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小儿亲体肝移植受体患者围术期麻醉管理

病例主述：医院麻醉科王琳琳

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一般情况：

患儿女，5月8天,主因“皮肤、巩膜黄染5月”于年12月07日入院，体重5.95kg，身高66cm，ASAⅡ级，入院诊断：先天性胆道闭锁。

既往史：生后2月行腹腔镜探查+胆道造影术，余无特殊。

入院查体：体温37.2℃，脉搏次/分，呼吸24次/分，血压88/44mmHg。心律齐，各瓣膜区未及杂音，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。

专科查体：皮肤巩膜黄染，腹围47cm，腹膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹按压无哭闹，未及肌紧张，肝肋下4cm，质硬，脾脏触诊不满意，移动性浊音阴性，全腹未及异常肿物。PELD41分，CPT：10分，ChildC级。

实验室检查：

血常规

Hb98g/L

PLT*/L

血生化

ALB34.1g/L

T-BIL.22mmol/L

Cr12.3mmol/L

Na+.4mmol/L

K+4.45mmol/L

凝血功能

INR3.83-1.22

APTT45.3

胸片、心电图均正常。

麻醉诱导经过：患儿入室后采用七氟醚吸入诱导，待入睡后开放外周静脉，静脉诱导后完成气管插管。术中维持采用静吸复合全麻，七氟烷吸入，静脉持续输注顺式阿曲库铵，间断追加舒芬太尼，监测小儿BIS。超声引导下行动静脉穿刺并监测动静脉压力。

术中情况：手术时间14h（无肝前期约8h、无肝期约1h、新肝期约5h）,出血ml，尿量ml，输RBC0.6U，液体入量ml。术中持续泵注多巴胺，间断推注去氧肾上腺素维持血压，BP65-/40-70mmHg，HR-bpm。内环境及生命体征平稳。

术后情况：术后带气管插管返ICU，之后体温一直偏高，诊断术后肠瘘、腹腔感染，于术后13天行再次开腹探查，肠瘘修补术，术后出现右侧气胸并给予闭式胸腔引流，并因出现大量腹水多次行腹腔穿刺引流术。后经积极对症处理，拔除胸腔引流管，于术后3周拔除气管导管，于术后46天出院。

问题讨论：

1、如何对患终末期肝病的婴幼儿进行术前麻醉评估？

2、如何对接受长时间大手术的低体重婴幼儿进行补液治疗？血制品输注情况如何？相应的凝血功能调控如何？

3、低体重婴幼儿亲体肝移植术中如何维护其内环境、血糖及离子的稳定？

现场讨论纪要

范婷：患者术中的凝血功能是如何监测的？如何调控的？

王琳琳：术中我们未行TEG、凝血四项等检查，根据出血量情况及创面渗血情况予以输血和血浆，未给予氨甲环酸、纤维蛋白原等等的干预凝血功能的药物。

范婷：病例讨论里的这例患儿出血量占到总血容量的20%左右，其余患儿当中有出血约ml的，出血较多，对于这种情况下的患儿的凝血功能你们如何调控呢，氨甲环酸要不要应用呢，有没有一个常规呢？

张欢：我们主要根据五例患儿术野的干燥程度和渗血情况来予以处理，我们考虑到五例患儿术野都较干燥，渗血不多，而且血样送检验科回报的时间会比较久我们认为没有必要送血样到检验科查TEG及凝血四项。而且由于患儿门静脉和肝动脉都很细，术后有门脉血栓形成的风险，一旦发生门脉血栓，会对患儿的肝脏造成灾难性的后果，因此我们没有应用氨甲环酸等促凝血的药物进行干预。

傅润乔：对于这种小儿肝移植术中你们应用的哪一种麻醉机？通气模式是容控还是压控？潮气量多少？

张欢：我们所使用的麻醉机有GEOhmeda和GraegerPrimus，采用压控模式，压力限值16-18cmH2O，呼吸频率根据呼末二氧化碳分压及血气结果来调整。另外，小儿肝移植术中我们重点







































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