类风湿关节炎伴溃疡性结肠炎误诊一例
病历摘要患者女，主因乏力、苍白9个月，加重伴黑便10d入院。患者9个月前无明显诱因出现乏力、苍白，在当地医院查血红蛋白60g／L，给予输血、保护胃黏膜及对症治疗好转出院。10d前感腹胀不适，伴黑便，苍白乏力加重于我院门诊查血红蛋白40g／L收入院。
既往患类风湿关节炎(RA)20余年，长期服用多种非甾体抗炎药、免疫抑制剂等。无胃病史。
查体：体温36．8℃，血压／55ITIITIHg,神志清楚，精神差，扶入病房，慢性病容，颜面、结膜、甲床苍白，皮肤黏膜无出血点、黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺无阳性体征；心率85次／min，律齐，未及杂音及额外心音；腹部柔软，左下腹轻压痛，无反跳痛；肝脾未及，无移动性浊音。双下肢轻度可凹性浮肿，四肢关节变形。实验室检查：C反应蛋白(CRP)91．13mg,／L，红细胞沉降率(EsR)37mm／1h，类风湿因子91．0U／mL，网织红细胞0．，leA2．45g／L，IgG5．42g／L，IgM0．g／L，考虑给予保护胃黏膜、输血、对症治疗。次日行胃镜示：未见异常。行结肠镜示:结肠散在多发小溃疡，镜下黏膜活检示慢性炎症改变。
明确诊断为溃疡性结肠炎伴大出血，给予柳氮磺吡啶及对症治疗，2周后好转出院。
讨论
溃疡性结肠炎是一种直肠和结肠慢性非特异性疾病，起病多缓慢，主要表现为腹泻、腹痛、伴有全身症状，可伴发外周关节炎、结节性红斑等，肠大出血发生率约7%。实验室检查ESR和CRP升高是活动期的标志，主要靠结肠镜及镜下组织活检诊断,而RA则是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病,大多数患者血清类风湿因子升高，主要表现为晨僵、关节疼痛及肿胀、关节变形及功能障碍，可伴有多种关节外表现，其中可以有胃肠道症状，但多与非留体抗炎药有关,较少由RA本身引起。
误诊原因:①患者RA病史较长，平素经常口服非甾体抗炎药，曾有贫血病史，被误诊为因口服非留体抗炎药导致急性糜烂出血性胃炎,给予抑酸等胃黏膜保护等措施及对症治疗，暂时病情得到改善，但未解决根本病因，因未予进一步完善胃镜、肠镜等检查而误诊。但是急性糜烂出血性胃炎发病快，而且胃黏膜修复也快,如果胃镜检查不及时很可能会误以为胃黏膜已完全修复，则不继续进行肠镜等检査。同时由于患者RA病史较长，很可能行ESR和CRP检查后把思维进一步引入RA本身引起。②对溃疡性结肠炎了解不深，该病导致结肠大出血发生率较低,溃疡性结肠炎临床分4型:初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性暴发型：对于其中初发型且以肠大出血为主要表现者更加少见，易导致医生的忽视。因此，目前临床工作中单学科深入专研而忽视多学科交叉学习，很可能诱导医生思维窄、单学科思考问题。应要求临床医生熟悉相关专业疾病临床特点,提高认识，反复思考，抓住重要细节，当诊断后治疔效果不理想时，要拓宽思路，完善检查，综合分析。
本文来源：医脉通
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