CT结肠成像检查流程与注意事项
*引自：JohnsonCD,ChenM,ToledanoAY,HeikenJP,DachmanA,KuoMD,etal.AccuracyofCTcolonographyfordetectionoflargeadenomasandcancers.TheNewEnglandJournalofMedicine.Sep;(12):-17.
结直肠癌临床概要结直肠癌也称为结肠癌或肠癌，包括结肠、直肠和阑尾中的癌性增生。根据世界卫生组织的统计，结直肠癌是第三常见的癌症和第二致死原因。在世界范围内，结直肠癌每年新发病例超过万，导致超过90万人死亡（年估计数据）。在中国，根据中国癌症中心数据，结直肠癌分别是男性第四位高发和女性第三位高发的癌症，而其死亡率也分别位居男性第五和女性第四。结肠癌年估计年龄标准化死亡率（数据来源：世界卫生组织）许多结直肠癌的起因都是结肠中的腺瘤性息肉。这些像蘑菇一样的增生组织通常是良性的，但有些也可能随着时间的推移而发展成为癌症。因此，必须通过息肉切除术切除腺瘤性息肉。大部分情况下，局部结肠癌是通过结肠镜检查来诊断的。治疗手段通常是手术，手术之后，许多情况下还要进行化学治疗。结直肠癌的发展可能需要数年，因此及早检测到结直肠癌将能大大增加治愈的机会。通过筛查，可以及早检测到并切除早期肿瘤或癌前腺瘤性息肉，从而降低结直肠癌的发病率和死亡率。(1)良性结肠直肠息肉(2)结直肠癌结直肠癌的危险因素报告称，人的一生中患结直肠癌的风险是7%。有些因子会加大患结直肠癌的风险。这些因子包括：年龄增加：大部分病例发生于六十多岁和七十多岁，发生于五十岁之前的则与结肠癌家族史有关；结肠息肉，特别是腺瘤性息肉，是结肠癌的危险因素；具有结肠癌病史；患有卵巢癌、子宫癌或乳腺癌的女性患结直肠癌的风险更高；遗传因子：家族结肠癌史，未经治疗的家族性腺瘤性息肉病，以及遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)或林奇综合症；慢性溃疡性结肠炎或克罗恩氏结肠病；如果累计整个结肠，则25年后的风险约为30%；吸烟；饮食中摄入过多牛羊肉、低纤维食物和鱼类会增加结直肠癌风险；缺乏运动；接触某些病毒，例如人类乳头状瘤病毒的特定毒株，可能与结直肠癌有关；大量饮酒；原发性硬化性胆管炎是溃疡性结肠炎的独立危险因素；低硒。其它筛查和监测试验有多个试验可用来检测和监测结直肠癌：直肠指检(DRE)：将润滑的、戴手套的手指插入直肠中，触摸异常区域；粪便潜血试验(FOBT)：用来检测粪便样本中的微量血迹的实验室试验；乙状结肠镜检查：一种使用探针（乙状结肠镜）的内窥镜检查；将探针插入直肠和远端结肠中，检查有无异常或出血、腹泻、腹痛、便秘的原因；结肠镜检查：使用较长结肠镜进行完整结肠检查、活检或息肉切除的内窥镜检查；对克罗恩氏病和溃疡性结肠炎等疾病检查也有用；双对比钡灌肠(DCBE)：清洗、扩张肠道并将结肠灌以空气和钡后，对下消化道所做的射线透视检查。CT结肠成像的临床价值ESGAR委员会的研究显示，CT结肠成像优于钡灌肠*。虚拟结肠镜检查的效果主要取决于目标病变的大小。许多数据显示，CT结肠成像对于10mm以上的病变具有很高的敏感度和特异性，因此是结肠癌筛查试验的很好工具**。CT结肠成像具有许多优点。病人能很好地耐受该检查，而且因为该检查不需要恢复时间，所以检查之后病人可立即恢复正常活动。下表总结了这两种技术之间的对比：*引自：TaylorSA,LaghiA,LefereP,HalliganS,StokerJ.Europeansocietyofgastrointestinalandabdominalradiology(ESGAR):consensusstatementonCTcolonography.EuropeanRadiology.Feb;17(2):-9.**引自：YeeJ,AkerkarGA,HungRK,Steinauer-GebauerAM,WallSD,McQuaidKR.Colorectalneoplasia:performancecharacteristicsofCTcolonographyfordetectioninpatients.Radiology.Jun;(3):-92.CT结肠成像的诊断准确度CT结肠成像检查的诊断有效性已得到证明，特别是对于传统结肠镜检查不完整的病人或远端结肠中有阻塞性病变的病人。对于筛查，必须制定指导原则，根据检查结果将病人分类为：需要立即接受结肠镜检查以便切除息肉、需要进行短期随访或需要进行常规随访*。对于何种程度的结直肠息肉才构成重大临床意义，业内人士意见不一。遗漏一个微型腺瘤的临床意义可能很小，因为腺瘤癌变的过程非常缓慢（长达10年）。问题是，对于这些非常小的息肉（最大5mm），是否应完全予以报告。6-9mm的中型病变仍使人进退两难。如果在内窥镜检查中检测到这些病变，通常会予以切除。CT检查结果为阳性时，关于病人管理的最新共识总结见下表**：*引自：PickhardtPJ,ChoiJR,HwangI,ButlerJA,PuckettML,etal.Computedtomographicvirtualcolonoscopytoscreenforcolorectalneoplasiainasymptomaticadults.TheNewEnglandJournalofMedicine.Dec;(23):1-.**引自：ZalisME,BarishMA,ChoiJR,DachmanAH,FenlonHM,FerrucciJT,etal.CTcolonographyreportinganddatasystem:aconsensusproposal.Radiology.Jul;(1):3-9.基本护理用户应实施下列护理步骤：病人CT检查同意书包含相应临床病史的书面请求如果有的话，上次测试的报告碘造影剂的禁忌症如果需要，在进入CT房间之前建立静脉通道如果安排在同一天或第二天进行息肉切除术，则在诊断结果出来以前，病人不得进食及早预约可以让胃肠科能更灵活地安排光学结肠镜检查。检查之后，病人也有机会回去工作。另外，必须特别注意要确保病人已为检查做好充分准备。特别护理CT结肠成像的准确度与结肠准备是否充分直接相关。肠道应无粪便和液体，并且肠壁必须完全扩张，以便于内窥镜读片。下表列出了各项准备步骤：结肠清洗应尽可能减少残留大便的量，因为它在检查图像中看上去像息肉，会降低检查的特异性。残留的液体会使息肉看起来模糊不清，从而降低检查的灵敏度。常规实践中，下述方法可以实现良好的结肠清洗效果：检查前一两天进食高流质性、低残留的食物或专门的检查套餐检查前一两天服用缓泻剂（例如Ducolax药片或栓剂）能促进结肠内容物的排泄检查前一天服用基于缓泻剂的导泻剂检查前要求病人立即排泄下面的内窥镜图像显示了盲肠中的残留粪便液体：必须提醒病人提防脱水，特别是身体虚弱者或老人。检查过程中，病人应当喝足量的水。结肠清洗剂结肠清洗剂有很多，其中包括磷酸钠等干性制剂和聚乙烯乙二醇电解质等结肠灌洗溶液。这些结肠清洗剂通常用于常规结肠镜检查。使用清洗剂之前，必须查看其禁忌症和使用注意事项。对于CT结肠成像，首选使用干性制剂，这样残留的肠道液体较少，不至于使息肉模糊不清。然而，如果病人患有肾疾病或心脏病，则应使用结肠灌洗溶液，因为聚乙烯乙二醇制剂不会引起显著的流体流失或电解质不平衡。残留液体问题可通过执行仰卧和俯卧扫描来解决。粪便标识即使实行完全剂量的肠道清洗饮食方案，残留大便仍可能影响图像解读。粪便标记剂主要由稀释钡混悬液或碘组成，射线不能穿透，可在CT前一两天口服，以更好地区分软组织息肉与残留大便。这种技术称为粪便标识。要求病人在餐后15分钟内口服钡剂。一般剂量如下：早餐25ml午餐和晚餐12.5ml最近的临床研究显示，粪便标识可提高特异性。总体上说，标识组的特异性比受控组高出11%，证明粪便标识能减少假阳性结果*。CT结肠成像需要使用缓泻剂和肠道清洗剂是影响病人配合筛查的主要障碍之一，因此建议使用粪便标识以补充甚至替代标准肠道清洗。粪便标识的终极目标是彻底摒弃导泻准备工作。残留物上带有钡，在下面的图像中显示为白色（如箭头所示）：*引自：LeferePA,GryspeerdtSS,DewyspelaereJ,BaekelandtM,VanHolsbeeckBG.DietaryfecaltaggingasacleansingmethodbeforeCTcolonography:initialresults-Polypdetectionandpatientacceptance.Radiology.Aug;(2):-.EpubJun13.结肠松弛医学界对肠道松弛剂的使用存在争议。一些研究显示，常规使用肠道松弛剂并无多大好处，而另一些研究则提倡常规使用松弛剂。*,**使用松弛剂可以最大程度地减少蠕动和不适，并能通过减轻结肠痉挛和疼痛来优化结肠扩张。肌注胰高糖素（1mg）或解痉灵（20mg）可以达到这一效果。*引自：MacariM,BiniJB.CTcolonography:wherehavewebeenandwherearewegoing?Radiology.Dec;(3):-33.EpubOct19.**引自：FenlonHM,FerrucciJT.Virtualcolonoscopy:whatwilltheissuesbe?AmericanJournalofRoentgenology.Aug;(2):-8.结肠扩张****为使结肠扩张，需通过插入肛门的直肠导管导入气体。可以使用可膨胀的气球导管或标准的薄型直肠灌肠管。对于老年病人和大小便失禁病人，气球导管可能更容易夹持。虽然二氧化碳的成本高，但它是非常好的扩张剂。室内空气也是可接受的替代扩张剂。二氧化碳的优点如下：容易吸收，从而最大程度地减轻检查后的不适能通过结肠壁快速扩散，减少回盲瓣回流的发生可以使用自动吹入器导入2.0L到4.0L二氧化碳，自动吹入器可以使吹入期间的腔室压力保持恒定（25mmHg）。这样，结肠的扩张将非常理想。病人对这种方法的耐受性好得多，应尽可能使用。作为替代扩张剂的室内空气成本较低，使用手压泵压40到60次可以使肠道充分扩张。*引自：ChurchJ,DelaneyC.Randomized,controlledtrialofcarbondioxideinsufflationduringcolonoscopy.DiseasesoftheColonRectum.Mar;46(3):-6.结肠扩张期间的体位应让病人采取左侧卧姿，将直肠管或导管用基于水或利多卡因的凝胶润滑后插入。让病人保持卧姿并使身体右侧抬高，这有助于气体扩张升结肠和盲肠。吹气期间用手触摸右髂窝是一种好的做法，这样做可以感觉到气体进入并扩张盲肠。应向病人说明，如果他们感到不适，应告知操作员。这通常是肠道充分扩张的好征兆。初次吹气之后，应将导管留在直肠中。如果检查定位图像后发现结肠没有充分扩张，可以通过导管导入更多气体。指导说明为确保病人全力配合，在进行检查之前应提供清晰的说明和指导，这是非常重要的。应当告知病人，当结肠膨胀时，他们会有胀气感，并且可能会觉得要排气。膨胀过程中，病人如果感到不适或疼痛，应当告知操作员。采集期间，应当告知病人呼气后屏住呼吸。如有必要，指导病人一起练习。检查完后，应当告知病人去排泄并喝大量的液体，以弥补禁食和肠道清洗造成的液体损失。可能会发生腹部绞痛，并可能排出大量的气体。如果安排病人在同一天或第二天进行息肉切除术，则在检查之后诊断结果出来之前，病人不得进食。等待时间可能长达两小时，具体取决于解读时间。病人定位/概要为了提高息肉探测的准确度，应同时在仰卧位和俯卧位进行采集。首先在病人处于仰卧位时进行扫描，然后在病人处于俯卧位时进行再次采集。如果病人采用进入俯卧位，则可选择采用左侧卧位。在不同的辅助位置进行成像有助于通过重新疏散气体和残留的液体来提高结肠的整体显示效果。被液体遮住或未注入足量液体的仰卧位结肠段在俯卧位的显示效果会更好，如下例所示：(1)仰卧定位像(2)俯卧定位像仰卧位和俯卧位成像此外，在俯卧位成像还可以通过评估这两种位置中可疑病变的可变性来帮助减少息肉假阳性病变。在以下轴位图像中，横结肠病变中的软组织密度从仰卧位时的结肠后壁向俯卧位时的前壁过渡。尽管这意味着可变性，但病变实际上仍是真正的阳性息肉。横结肠和乙状结肠可能会缠绕在其肠系膜的周围，因此可以模拟病变的可变性（假可变性）。(1)仰卧位(2)俯卧位在以下内窥镜检查图像中，病变通过其根部（白色箭头）一直附着在结肠的后壁上，从而证实它是一块息肉：(1)仰卧位(2)俯卧位仰卧位以下技术将充分考虑到病人的舒适性，并提供最佳检查图像质量：头先进，仰卧，头部枕在头臂支架上手臂举过头顶，舒适地靠在头臂支架上膝盖曲起，舒适地放在膝下支撑物上以下图示显示了正确的定位（病人的头先进入机架）：俯卧位在仰卧位采集之后，指导病人翻身，并脸朝下进入俯卧位。方法如下：头先进，俯卧，使用头垫加以支撑手臂举起，舒适地放在头附近以下图示显示了正确的定位（病人的头先进入机架）：必须注意，在重新定位病人以进行俯卧位采集时不要移开直肠管。检查方案/扫描方案使用具有较窄探测器准直的MSCT是CT结肠成像和最佳三维重建的先决条件。默认的西门子方案在优化图像质量、扫描时间和病人剂量这三方面之间取得了良好平衡。首次开始执行CT检查时，建议使用默认的方案。建议使用以下默认的西门子扫描方案来评估结肠。由于注入的气体和结肠壁本身的对比度较高，这两种扫描可使用比标准腹部CT扫描低的球管电流（电流时间乘积，mAs）。然而，为获得结肠外发现结果，这两种扫描应有所差异：扫描方案中默认设置值为50mAs和30mAs。当对结肠外范围进行诊断时，使用50mAs的扫描设置,**。而-mAs的中间值球管电流更适用于静脉注射造影剂的结肠外病变评估*,**。*引自：VandaeleP,OlivaR,BarishMA,MorteléKJ.CTcolonography:theessentials:technicalscanningparametersandinterpretationissues.AppliedRadiology(互联网)。Feb(年12月7日引述);35(1):(约1页).来源：转载注明： 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