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一项来自Scandinavia以人群为基础的IBSEN（炎症性肠道东南部挪威）队列中，其中70%的患者对直肠炎，直肠乙状结肠，和左半溃疡性结肠炎的解剖结构程度进行了界定[1]。尽管受影响的结肠区域相当局限，但这些患者因为活性远端病变引发诸如尿急，里急后重，便血，和排便不彻底等症状，承受着显著发病和较差生活质量干扰。

受限疾病程度由于局部抗炎治疗的安全性和有效性变得有吸引力。有效局部治疗的新制剂在体积上相对较小而且耐受性良好会增加这类患者的治疗选择。此外，在更广泛溃疡性结肠炎，以及更多限制性病变中，局部美沙拉嗪联合口服美沙拉嗪在有效性上也能带来额外获益[2-4]。

美沙拉嗪和皮质类固醇制剂可作为局部治疗。栓剂，泡沫剂，凝胶剂，和液体灌肠剂是可用于直肠炎，直肠乙状结肠炎，和左半结肠炎的剂型，根据疾病程度，耐受性，和患者偏好选择合适的治疗。栓剂是治疗直肠炎的最佳剂型，而泡沫灌肠剂，直肠凝胶，和液体灌肠剂可用于直肠乙状结肠炎和左侧结肠炎。根据核素研究显示这些剂型有不同物理化学特性和不同扩散速率，但是核素研究的解读有时具有挑战性，很难在炎症患者中实施，而且只有极少数研究中心有经验进行核素试验[5]。美沙拉嗪栓剂可以直达直肠，甚至远端乙状结肠；泡沫，凝胶，和液体灌肠剂可用于治疗直肠乙状结肠炎和左半结肠炎。泡沫和凝胶持久性和耐受性良好，而且能提供黏膜的均匀涂层。然而，局部治疗体积影响近侧扩散速率和治疗的耐受性。较大体积可能更多到达近端结肠区域，但当急性炎症减低直肠依从性时，也有可能不被良好耐受。个体的耐受性有所不同，不是简单地以制剂形式和体积为基础，而且与输送装置的性质和使用方便性，以及喷嘴形状有关。此外，罕有已报告的局部用美沙拉嗪超敏反应，而且这些患者也适用于局部用类固醇[6]。

直肠炎的某些主要症状，比如尿急，里急后重，排便不尽感，没有作为临床活动指数（例如梅奥评分或者）或患者-报告预后工具的一部分正式记录和评分[7,8]。直肠炎患者可能频繁地出现带血排便，但不是“真正的”腹泻。很多溃疡性结肠炎系统性治疗试验排除局部治疗，和局部治疗对排便频率和性状的影响尚无进行过严谨的研究。直肠出血和内镜下表现似乎能最好的反映直肠炎的严重程度和对局部治疗的响应，但是其他患者报告的与直肠炎相关的参数需要研究，同时纳入专门针对直肠炎的病例报告预后工具。

在一项大型瑞士炎症性肠病队列研究中，很明显局部治疗在患者中未被充分利用，即使疾病程度确定这类治疗是最佳选择[9]。其他研究也有显示直肠治疗的使用不足，即使在远端溃疡性结肠炎中[10]。医生预测在他们的患者中局部治疗的可接受程度差，但是有临床研究（如PINCE研究）证据支持＞80%的患者接受[2]。美沙拉嗪局部治疗联合或者不联合口服美沙拉嗪会带来直肠出血早期停止，和黏膜愈合[2]。这类局部治疗在诱导缓解后仍继续维持缓解。

在之前的一项双盲，双模拟，4周的非劣效性设计研究中，对活性溃疡性结肠炎或直肠乙状结肠炎患者将布地奈德泡沫剂灌肠2mg/25mL，与布地奈德液体灌肠剂2mg/mL相比较[11]。在名患者中，名按照协议分析进行评估，在15%的预设非劣效界值下临床缓解率分别为：布地奈德泡沫60%，布地奈德液体66%。有趣的是，11%患者在泡沫给药后有残留问题，而39%的患者在液体灌肠后有残留问题。总体而言，84%的患者偏好泡沫剂，6%的选择液体灌肠，10%的人没有偏好。布地奈德泡沫灌肠和氢化可的松泡沫灌肠经证明在诱导直肠乙状结肠炎患者缓解上有相似疗效；有意思的是，对局部美沙拉嗪不响应的患者有52%对布地奈德泡沫灌肠响应[12]。然而，试验证明与布地奈德液体灌肠2mg/mL相比较，美沙拉嗪灌肠会诱导更大比例的患者缓解[13]。

由Sandborn等人[14]发表在《Gastroenterology》杂志上的一项研究，对溃疡性结肠炎或直肠乙状结肠炎患者在一种双盲设计中，将布地奈德泡沫灌肠2mg/25mL每日两次，维持两周，序贯2mg/25mL每日一次，维持四周，与安慰剂进行比较。以稳定剂量同时口服美沙拉嗪是被允许的。在两项III期研究中布地奈德泡沫灌肠是有效且安全的——在6周时达到缓解，活性组为38.3%和44%，较之安慰剂组的25.8%和22.4%。与安慰剂灌肠相比较，直肠出血停止和黏膜愈合在接受布地奈德泡沫灌肠的患者中比例显著较高。正如上述所提到的，排便可能不是一个用来追踪溃疡性直肠炎接受局部治疗效果的有力参数，这在之前也被研究过。在6周时，约14%使用布地奈德的患者对促肾上腺皮质激素没有正常响应，证明有一小部分患者出现垂体-肾上腺轴亚临床抑制[14]。然而，总体来讲，布地奈德局部治疗证明对肾上腺功能影响很小。在这些试验中，即使最初两周每日两次25mL直肠泡沫剂型给药，都有极高的依从性（＞94%），这是不同于4周后药物每日一次给药的。

面对大量的局部治疗配方选择（表1），医生们以证据为基础做决定的同时，还要考虑患者的偏好。消化科医生治疗溃疡性直肠炎，直肠乙状结肠炎，或者左半结肠炎可选择使用局部美沙拉嗪或皮质类固醇，液体灌肠，泡沫灌肠，直肠凝胶剂，或栓剂，以及伴随治疗口服美沙拉嗪[15]。比起液体灌肠，患者更能容忍泡沫灌肠。局部用凝胶也耐受性良好，虽然在很多国家不可用。在临床实践中，mL泡沫灌肠到达结肠脾曲可能出现不能接受的腹胀，特别是在急性期。在2项试验中使用25mL体积可有良好耐受性。美沙拉嗪局部治疗优于皮质类固醇局部治疗[16]；因此，局部用美沙拉嗪是溃疡性直肠炎，直肠乙状结肠炎，或左半结肠炎患者的一线选择[16]。对于直肠炎患者来说，美沙拉嗪栓剂是最初选择，因为它提供药物到达直肠的最佳途径。另一种替代选择是美沙拉嗪泡沫灌肠[15,16]。局部用皮质类固醇是二线选择，布地奈德泡沫灌肠因其疗效，耐受性，和安全性在临床使用中占有一席之地。对于溃疡性直肠乙状结肠炎或左侧结肠炎的患者而言，美沙拉嗪局部和口服治疗联合或许是最佳选择，优于局部用药。泡沫灌肠和液体灌肠在相同的解剖范围释放药物，通常有良好耐受；然而，耐受性也取决于体积，扩散取决于粘度。图1示以直肠炎，直肠乙状结肠炎，和左侧结肠炎治疗证据为基础的建议流程。一项布地奈德泡沫与美沙拉嗪泡沫灌肠头对头的比较是有必要的。局部治疗作为维持治疗也是有效的，无论单独使用还是联合美沙拉嗪口服治疗[16]。

为患者指导培训局部治疗的使用是很重要的，因为药物的扩散体系不同，而且患者喜欢的方式也不一样。治疗依从性可以通过患者教育，适当给药技术的支持和强化进行优化。除了医生，炎症性肠病从业护士，或药师也能够提供支持，因为患者可能需要一些时间适应局部治疗。单次每日（夜间）给药替代白天2个剂量值得进一步研究，如果能被证明等效，这对依从性最大化是一种有效手段。美沙拉嗪局部治疗没有表现出显著的剂量反应。

大多数轻度至中度溃疡性结肠炎患者可能从局部治疗联合或不联合美沙拉嗪方案中获益。然而，目前这些局部用制剂明显未被充分利用[9,10]。因此，一部分直肠炎，直肠乙状结肠炎，和左半结肠炎患者正在进行的治疗不是最优的。这些有效疗法应用不足的确切原因可能需要进一步研究才能更好理解。除了患者偏好和信仰的文化影响，患者教育和医师教育的影响或许很重要。很多局部治疗在溃疡性结肠炎中的使用机会是在初级保健时。对于大多数溃疡性结肠炎患者来说，局部制剂的实用性和效用性需要进一步强调，我们现在有很多配方的剂型能满足大多数患者，需要一些试验和耐心。

参考文献：

[1]SolbergIC,LygrenI,JahnsenJ,etal.Clinicalcourseduringthefirst10yearsofulcerativecolitis:resultsfromapopulation-basedinceptioncohort(IBSENstudy).ScandJGastroenterology;44:–.

[2]ProbertCSJ,DignassAU,LindgrenS,etal.Combinedoralandrectalmesalazineforthetreatmentofmild-tomoderatelyactiveulcerativecolitis:rapidsymptomresolutionandimprovementsinqualityoflife.JCrohn’sColitis;8:–.

[3]SafdiM,DemiccoM,SninskyC,etal.Adouble-blind







































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