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师兄箴言

最后90多天其实是提分最快的一段时间，同学戒骄戒躁，迎头猛赶，一定没问题的！

——汪师兄

普外科知识点总结

01

乳腺癌分期

乳腺癌的TNM分期：（M0无远处转移；M1有远处转移）（分期一定要记住！！！）

T

原发瘤

N

区域淋巴结

T1

癌瘤长径≤2cm

N0

同侧腋窝无肿大淋巴结

T2

2cm癌瘤长径≤5cm

N1

同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

T3

癌瘤长径5cm

N2

同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连

T4

侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌

N3

有同侧胸骨旁或同侧锁骨上淋巴结转移

02

疝相关知识点

只做疝囊高位结扎，不做修补—1岁以上的小儿疝；绞窄性斜疝有严重感染者；绞窄疝施行肠切除吻合术的病人；只做修补，不做修补疝囊高位结扎—无张力疝修补；既不做疝囊高位结扎，也不做修补—1岁以下的婴幼儿；年老体弱者；伴严重疾病禁忌手术者；

机制如下：

1.婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术；2.绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败；

3.凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败；

中老年妇女+腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形包块+绝不进入阴囊+最易嵌顿=股疝；

股疝最容易嵌顿；在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%；股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝；

平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失；

由于疝囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显；及时行手术治疗，最常用的手术是McVay修补法；

03

内脏损伤

开放性损伤中最常见的受损内脏是肝脏；闭合性损伤中最常见的受损内脏是脾脏；

关腹前可以用生理盐水冲洗腹腔；但是关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连；

实质性脏器损伤最简单、最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺；空腔脏器穿孔最简单、最有意义的检查方法是立位腹部平片；

手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄，或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能；

04

溃疡出血等知识点

胃溃疡多发生在小弯，常见于胃角处；十二指肠溃疡多见于球部；球部以远部位发生的溃疡称为“球后溃疡”；（注意：球后溃疡的定义，不是指球部后壁的溃疡）

便潜血阳性（5ml）；黑便（50ml）；呕血（ml）；出现全身症状如头昏、心悸、乏力（ml）；休克（ml）；

呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁+振水音阳性+呕吐后症状缓解=幽门梗阻（低钾低氯性碱中毒）；

胃肠手术术后并发症：(1)术后肠梗阻：多见毕Ⅱ式吻合；又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻；急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐；呕吐物不含胆汁，少量食物；上腹部常可扪及肿块；慢性（不完全）输入袢梗阻：剧烈喷射样呕吐，呕吐物含大量胆汁，不含食物；胃大部切除术后+呕吐大量不含食物的胆汁（呕吐物中全是胆汁，没有食物，不全梗阻全胆汁）=慢性不完全性输入袢梗阻；

(2)输出袢梗阻：多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁、含食物；（3）吻合口梗阻：呕吐物含食物，不含胆汁；

胃大部切除术后+胸骨后或上腹部烧灼痛(进食后加重，抗酸剂无效）+呕吐物含胆汁（呕吐后腹痛不缓解）+体重下降(即三联征：烧、胆、轻)=碱性反性性胃炎；

注：急性胰腺炎的腹痛呕吐后也不缓解；

下列情况警惕GU癌变：1.病史：50岁以上男性，有慢性GU史；2.临床表现：症状顽固、内科治疗无效；腹痛节律性消失、食欲、体重减低、贫血（乏力）；3.辅助检查：粪便潜血试验持续阳性；胃溃疡病史+近期腹痛发作频繁、无规律、消瘦（体重下降)=胃癌；

早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移；癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；

05

胃肠道间质瘤相关知识点

c-kit基因编码KIT蛋白(CD)，是重要的诊断标志物；

免疫组织化学检测显示CD和(或)DOG-1过度表达，

GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数(核分裂象)肿瘤浸润深度和有无转移相关；

首选手术治疗；胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不必常规进行淋巴结清扫；甲磺酸伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kit活性，治疗不能切除或术后复发转移的GIST有效率在50%左右；注：伊马替尼内科治疗慢粒；外科治疗GIST；

06

肠梗阻鉴别

机械性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

病因

有器质性病变史

低钾、腹膜炎、腹部损伤史

腹痛

绞痛、剧烈

胀痛、轻

呕吐

明显

不明显

腹胀

可不明显、局限

显著、全腹

肠鸣音

亢进

减弱、消失

07

肠系膜上动脉栓塞

下面我们主要说一下肠系膜上动脉栓塞：

1.肠系膜上动脉栓塞三联征：器质性心脏病（如房颤）、剧烈腹绞痛和强烈的胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻及肠鸣音亢进）；2.早期症状明显，但缺乏明显体征（严重的症状与轻微的体征不相称），待出现腹膜炎体征时，已发生肠坏死；3.诊断金标准：选择性动脉造影（DSA血管造影）；4.治疗首选外科经肠系膜上动脉切开用Fogarty导管取栓；恢复肠系膜上动脉血供+切除坏死肠段；冠心病史或房颤或感染性心内膜炎史+突发剧烈腹痛+频繁呕吐血性物+体征轻微(严重的症和轻微的腹部体征不相称)=肠系膜上动脉栓塞；

08

阑尾炎病因

阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因；阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人；肠石也是阻塞的原因之一，约占35%；

09

结直肠癌及手术选择

结肠癌最常见类型为溃疡型；右侧结肠癌常见隆起型；左侧结肠癌常见浸润型；

结、直肠腺癌细胞主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%~85%；

由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别：一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状（贫血）为主（右半中毒+肿块）；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、血便、排便习惯与粪便性状改变等症状为主（左半梗阻+血便）；注：正常情况下，从升结肠到降结肠，肠腔直径越来越细，这也是左侧结肠易梗阻原因之一；

直肠癌手术（1）腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫；会阴部需切除部分肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口；

（2）经腹直肠癌切除术/直肠低位前切除术(Dixon手术)：切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术；根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少lcm；

（3）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭；适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人；

注：直肠癌的术式根据肿块距肛门的距离而定：直肠癌下缘距肛门5cm选用Miles手术；直肠癌下缘距肛门5~7cm以上选用Dixon手术；

结直肠癌的化疗均以氟尿嘧啶为基础用药，以全身静脉化疗为主；

10

肛门周围疾病

肛周持续性剧烈疼痛+肛周暗紫色肿物(质硬、表面光清水肿、压痛明显)=血栓性外痔；血栓性外痔：肛周剧痛+肛周暗紫色长条圆形肿物（治疗：行血栓外痔剥离术）

肛裂“三联症”：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大；（记忆：“前列腺肥大”）

肛瘘的治疗原则：

(1)瘘管切开术：适用于低位复杂性肛瘘；

(2)挂线疗法：适用于高位单纯性肛瘘；它的最大优点是不会造成严重肛门失禁；

(3)肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘；

11

肝癌及肝转移癌

肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现；（注：原发性肝癌主要是肝内转移）

结直肠癌仅有肝转移者，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性；因此结直肠癌仅有肝转移可以同时行手术切除原发灶和肝转移灶；如转移性癌病灶为孤立性，或虽为多发但局限于肝的一叶或一段，而原发肿瘤已被切除，如病人的全身情况允许，又无其他部位转移，应首选肝切除；

12

手术利弊分析

门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成；其中约20%的血液来自脾；

注：有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（ChildC级）-严禁手术治疗（严禁断流术+分流术）；我们默认当患者有“黄疸、大量腹水”应视为肝功能严重受损；

分流术与断流术比较：

非选择性分流术

选择性分流术

断流术

代表术式

门静脉与下腔静脉端侧分流术

远端脾-肾静脉分流术

贲门周围血管离断术

门静脉压力

降低

降低

升高

门静脉灌流

减少

减少

增加

术后肝功能

得不到改善

一定程度改善

稍微改善

肝性脑病发生率

发生率较高

发生率较低

极少发生

血栓形成率

血栓形成率较高

血栓形成率更高

无血栓形成

止血效果

能控制出血

能控制出血

离断贲周血管止血效果确切

13

贲门周围血管离断术≠脾切除+贲门周围血管离断术

注：贲门周围血管离断术≠脾切除+贲门周围血管离断术；为什么脾切除+贲门周围血管离断术血栓形成风险明显增加，原因如下：

脾切除术后常见并发症：（1）腹腔内大出血

一般发生在术后24-48小时内；术中彻底止血是防止此类并发症的关键；

（2）膈下感染

（3）血栓-栓塞性并发症

并不多见；一般认为其发生与脾切除术后血小板骤升有关，故多主张术后早期应用低分子肝素等抗凝剂预防治疗；

（4）脾切除术后凶险性感染（OPSI）

1.脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，可发生OPSI，尤其是婴幼儿；

2.临床特点是起病隐匿，开始可能有轻度感冒样症状。发病突然，来势凶猛，骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，乃至昏迷、休克，常并发DIC等。OPSI发病率虽不高，但死亡率高；

3.50%病人的致病菌为肺炎球菌；

4.根本的预防方法是避免不必要的脾切除，争取施行脾保留性手术；而对已行脾切除者，可预防性应用抗生素，接种多效价肺炎球菌疫苗；

THE

END

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