·病因：不清 　　·是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与CD共同称为炎症性肠病 　　（一）病理改变——关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）。 　　△病变位于大肠，多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。 　　△病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。

肉眼

镜下

临床联系

活动期

黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。

弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；大量中性粒细胞浸润于、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）。隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。 　　

A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层——很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。B.少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层——中毒性巨结肠，并发急性穿孔。

　　 　　续表

慢性

黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏。

隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。

　　（二）临床表现 　　·发作期与缓解期交替。 　　1.消化系统表现 　　（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比，CD腹痛最常见）。 　　·机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。 　　关于溃结的便便问题！ 　　·活动期的重要表现——黏液脓血便。 　　·大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。 　　·粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。 　　·病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致。 　　（2）腹痛： 　　·轻至中度腹痛，有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。 　　·若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。 　　（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。 　　（4）体征： 　　·轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。 　　·重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。 　　·若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。 　　2.全身表现 　　·中、重型：低至中度发热，如发生高热——并发症或急性暴发型。 　　·重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。 　　3.肠外表现 　　·外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等——在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复； 　　·骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎——与本病共存，但与病情变化无关。 　　4.临床分型

分型依据

具体分型

（1）临床类型

①初发型——无既往史的首次发作；②慢性复发型——临床上最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型——症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性暴发型——少见，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。

（2）病情严重程度

①轻型——腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；②中间型——介于轻型与重型之间；③重型——腹泻频繁（＞6次／日），有明显黏液脓血便，有发热（体温＞37.5℃）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降。

（3）病变范围

直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以下）、广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）。

（4）病情分期

1）活动期2）缓解期

　　（三）并发症 　　1.中毒性巨结肠——多发生在暴发型或重症患者。 　　 　　 　　·临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。 　　·诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。 　　·血常规：白细胞计数显著升高。 　　·腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。 　　 　　 　　为什么出现中毒性巨结肠？ 　　 　　·结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，以横结肠为最严重。 　　2.直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。 　　3.其他：肠道大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）——对比：CD多见肠梗阻。 　　（四）辅助检查 　　1.X线钡剂灌肠： 　　①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变； 　　②多发性浅溃疡，表现为管壁边?/--ration:underline;font-size:10.pt;font-family:宋体;充盈缺损； 　　③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。 　　注意：重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

　　2.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。 　　 　　①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物； 　　②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡； 　　③慢性病变：假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。 　　④组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期——隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。 　　3.粪便检查 　　①肉眼观：常有黏液脓血； 　　②显微镜检：红细胞和脓细胞； 　　③粪便病原学检查：诊断的重要步骤，目的是排除感染性结肠炎。 　　反复多次行（至少连续3次）常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染； 　　取新鲜粪便，找溶组织阿米巴滋养体及包囊； 　　有血吸虫疫水接触史者——粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。 　　4.血液检查 　　·白细胞计数可增高。 　　·血沉加快和CRP增高是活动期的标志。 　　·中、重型病例血红蛋白下降，可有血清白蛋白下降。 　　（五）诊断 　　·本病无特异性改变，在排除各种可能后才能作出诊断。 　　·完整的诊断应包括：临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 　　（1）可以诊断本病的情况： 　　·具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除各种感染的基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见； 　　·临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见（或典型X线钡剂灌肠检查表现）。 　　（2）应列为“疑诊”随访的情况： 　　·有典型临床表现或典型既往史，但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变。 　　（六）鉴别诊断 　　1.慢性细菌性痢疾： 　　·急性菌痢病史； 　　·粪便检查：可分离出痢疾杆菌； 　　·结肠镜：“地图样”溃疡，“假膜性炎”，取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高； 　　·抗菌药物治疗有效。 　　 　　2.阿米巴肠炎： 　　·主要侵犯右侧结肠； 　　·结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状），溃疡间的黏膜多正常。 　　·粪便或结肠镜：取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。 　　·抗阿米巴治疗有效。 　　 　　3.血吸虫肠病： 　　·有疫水接触史； 　　·常有肝脾大； 　　·粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性； 　　·直肠镜检查：可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。 　　 　　4.克罗恩病——核心鉴别！

溃疡性结肠炎

结肠克罗恩病

症状病变分布肛门周围病变直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成内镜表现组织学特征

脓血便多见连续性少见绝大多数受累罕见少见，中心性罕见溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少

有腹泻，但脓血便少见节段性常见少见多见多见，偏心性多见纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿

　　5.大肠癌：多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃结亦可引起癌变。 　　6.肠易激综合征（下一节）：粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。 　　（七）治疗——目的：缓解活动性炎症，维持缓解，减少复发，防治并发症。 　　1.一般治疗 　　·充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。 　　·病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。 　　·部分发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，应限制乳制品摄入。 　　2.药物治疗 　　（1）氨基水杨酸制剂 　　①柳氮磺吡啶（SASP）：常用。 　　·适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。 　　·方法：4g／d，分4次口服。缓解后需维持治疗。 　　·机制：口服SASP后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。 　　②美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮（5-ASA新型制剂）：疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。 　　③SASP、5-ASA栓剂和5-ASA的灌肠剂——病变局限在远端结直肠者。 　　（2）糖皮质激素： 　　·适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。 　　·口服泼尼松40mg／d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松～mg／d，7～l4天后改为口服泼尼松40～60mg／d。 　　·病情缓解后逐渐减量至停药。 　　·布地奈德（新型糖皮质激素）——主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。 　　·激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。 　　（3）免疫抑制剂： 　　①硫唑嘌呤或巯嘌呤——对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。 　　②环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。 　　3.手术

指征

紧急手术

并发大出血、肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

择期手术

①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。

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